经方辨证问诊单：
所在省市：广东省梅州市
职 业：工程计价工作
婚 否：已婚
性别，年龄：男，60岁
现在主要症状：
右脚足跟，就是脚跟部，离脚底一寸高地方那个部位痛。
主症特点：
平时无感觉，偶尔有微痛，每天散步半小时左右基本不会不舒服。
但如果每天行走一小时，连续几天后就开始疼痛，不行走时疼痛不明显，行走时疼痛。
夏天吹风扇后疼痛处感觉冷，但不痛。
现正在服用的药：
巴马汤泡脚，感觉比之前疼的时候少了。
之前做过做过电理疗，无效。
现在是否艾灸：没有
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
没印象，就算有也是很久之前了，完全不记得了。
最初发病的年份月份：
足跟疼痛——2009年冬天
病情加重的年份月份：
无，行走多时加重
发病时的典型症状：脚跟疼痛
西医病名： 滑囊炎。
发病季节：常年
发病原因：
本人喜运动，登山、跑步、快走均各持续过一段时间；
年轻时起一直坚持体育运动；
四年前在慢跑步时发现足跟痛，第二天再跑发现不行，以后未再做过较剧烈运动；
· 几个月后去杭州旅游，有一天行走较多，到最后一天开始疼痛较为厉害。
是否长期用过激素： 无
是否大量用过消炎药：
在一次诊所针炙治疗过程中，时间有一个多月，在针炙治疗同时连续服用消炎药；
另用中药膏（祖传私人制作）连续敷贴近百天，收效甚微。
面色：
正常
眼象：
眼白颜色偏黄，眼睛有时涩，看电脑时间长后会涩及痒
出汗情况：
活动时出汗
部位：
全身
耳：
几年前有过分泌性中耳炎
目：
看电脑时间长后会涩及痒
鼻：
有慢性鼻炎。平时生活无不正常感觉，受冷时才会流鼻水
咽：
基本正常
肩：
左肩有肩周炎时间近10年，但治疗脚部针炙后一段时间基本康复（据说颈部有轻微增生引起，针炙治疗时此处有敷贴药物可能起了作用；
右肩膀有一年多的运动伤痛，做引体向上及冲拳运动引起
臂；
汗手汗脚遗传，经常有汗
腰：
年轻时常腰痛，后服用药酒后基本治好；
但近年天天日夜电脑前长时间工作，腰痛感觉会有；
有肾囊肿
腿：
近年工作时间长起来腿会酸软，稍运动减轻
膝：
工作时间长起来腿会酸软，稍运动减轻
足跟：
右足跟部
饮：
多，喜温
食：
喜米，喜面，喜粥
睡眠：
多，醒后入睡容易
大便：
一天一次，吃多青菜较通，少吃青菜便短小
小便：
每天喝茶多，小便也多，晚上也喝茶，夜尿二次
房事：
正常
皮肤情况：
出了主诉症状，手背有明显斑，手掌热，其他部位皮肤冷
身体有如下症状：
足部怕冷，冬天穿袜子睡觉
七情何者为重：
思虑工作有压力
过去曾服过的药物及疗效：
针炙过、理疗过，敷贴药膏过，如上所述
体温 呼吸 心率 血压：
正常
现代医学检查情况：
B超检查无增生
QQ问诊：
日期: 2013/6/10
患者女儿14:47:41
我爸足跟痛，走久了就会很痛，无法行走，平时无大碍，就是无法旅游和散布太久，是否可治疗？
水先生14:48:18
除了足跟痛，其他没有不舒服？
患者女儿14:48:40
没有的，精神什么的都还不错。
据说有一年到杭州旅游，回来之前就开始痛，至此就没好过，拿药水泡脚半年后好了一点点。
水先生14:52:08
可以治疗。
处方：小泻脾汤加川牛膝
每日1剂，1剂药煎煮好后，分2次热服完。连服3天反馈。
患者女儿121:35:01
先生，我爸服药期间是否要戒酒？
我爸喜欢喝啤酒，每天一瓶。
水先生21:37:27
啤酒是寒凉的，最伤脾胃。
患者女儿121:38:22
是，喝了几十年了，那就暂时不喝吧，估计一时也戒不了。
水先生21:38:51
要戒酒。这个太伤脾胃了。
日期: 2013/6/13
患者女儿116:25:46
先生您好，我爸三天药喝完了。
这几天刚好走动也比较多，脚跟涨痛现象还有，至于改善与否，我爸也很难说出个所以然，说是好像好点，请问如何处理？
水先生16:27:10
增加为每日2剂连服3天反馈。
日期: 2013/6/22
患者女儿11:05:07
我爸说感觉有好转，没有特地走很久，但是平时感觉的出来。
另外大便也比较畅通了。您看是继续服药吗？
水先生11:11:30
方子继续服用3天。
日期: 2013/6/28
患者女儿9:08:10
我爸前天车坏了在路边站了一小时，脚没感觉，应该有效果，继续服用吗？
水先生9:08:26
是。
日期: 2013/7/1
患者女儿10:42:05
我爸的药还服吗？
这几天没走动很多，但是我爸说有效果。
水先生10:42:30
3天的量。
日期: 2013/7/8
患者女儿10:41:14
我爸的药也喝完，中间因为药材没到断了两天。
说是有好转，但是不肯去走，说刚好了点怕走伤了。
大便成形了，但是刚开始感觉很硬，后来就有点烂。
我爸的大便倒是非常顺畅了，之前时不时不通的。
水先生18:16:08
你爸爸的方子继续服用4天。
日期: 2013/7/28
患者女儿19:57:22
先生您好，我爸说连续散步十天，脚不痛了，以前三天就不能走了。
非常感谢！
水中火：
《黄帝内经》云： 脾病者，必腹满肠鸣，溏泻，食不化；虚则身重，苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛。
牛膝，善走十二经络，宽筋骨，补中绝续，除腰膝酸疼，引诸药下走。
故用小泻脾汤加川牛膝。
从后面的反馈来看，患者服用后，不仅足跟痛得到了改善，意外的收获是大便成型了。
炮附子20克（先煎煮30分钟），炙甘草20克，干姜15克，川牛膝12克。
补述1：川牛膝味甘，故又名甜牛膝。脾是以甘为补。
补述2：仲景云：见脾之病，知脾传肾。
少阴的脏腑定位是心肾。
其中，少阴热化证的主方是黄连阿胶汤；
少阴寒化证不是直接治肾，而是以小泻脾汤作为治疗肾病的主要方剂，其主要意图就是从五行生克入手考虑。因为土克水，如不泻土，则肾气难复。
《黄帝内经》云：肾病者，必腹大胫肿，身重嗜寝。虚则腰中痛，大腹小腹痛，尻阴股膝挛，胻足皆痛。
《黄帝内经》给传定义为：五脏有病，则各传其所胜。仲景具体论述为，见脾之病，知脾传肾。
所以，肾虚则胻足皆痛。治疗以泻脾气恢复肾气为主。
因为脾虚则脚下痛，又考虑过辛则伤脾，所以，加入炙甘草。
具体到这个患者，又加入了甜牛膝。
坛友互动：
【网友】
老师，有一个问题，“虚则身重，……，脚下痛。”说的是脾虚，可是小泻脾汤是泻脾的。
【水中火】
很严谨的学习态度。川牛膝味甘，故又名甜牛膝。脾是以甘为补。
【网友】
那请问既然是脾虚，为什么还要用小泻脾汤加牛膝来治，不直接用补脾汤加牛膝？
【水中火】
仲景云：见脾之病，知脾传肾。少阴的脏腑定位是心肾。其中，少阴热化证的主方是黄连阿胶汤，少阴寒化证不是直接治肾，而是以小泻脾汤作为治疗肾病的主要方剂，其主要意图就是从五行生克入手考虑。因为土克水，如不泻土，则肾气难复。
七月老虎按：
民医讲汤液经法第7讲：小泻脾汤（节选）
http://www.360doc.com/content/14/0201/17/13431327_349195462.shtml
脾为至阴，脾气实即是阴气实。阴气实则阳气微。阳不足则手足逆冷，寒中之外应也。肠鸣，腹冷痛。
所以，这个小泻脾汤所主，就是泻脾阴气之实。
附子为君，附子无姜不势，干姜助附子以为臣。附子干姜味辛属木，木以克土，泻脾之土，是名泻脾汤，这是释汤名。泻不可以尽泻，炙甘草以补脾土，为使药。此使不是引经报使之使，是君之所克者为使。与后世的引经报使不是同一个概念，注意加以区别。本方没有佐药。
这是第一层面，五行生克机理层面。
第二层面，方证。下利，因为前面第一句就交待了，是脾气实，就是阴寒气盛。所以这个下利是阴寒下利，为干姜证。干姜主腹冷痛，下利，干呕，吐涎沫等。下利是干姜药证之一。这里要说明的是，我们讲的药证不是日本人那样的机械，日本讲讲的药证，每药只有一证，一药不得多能。注意鉴别。
药证有的有多种，但见一证便是，不必悉俱。方证亦然。
第二个证，清谷。清，就是圊。就是厕的意思。厕，读音“伺”，不要读做“撤”，免得让人笑话。清谷，就是完谷不化。这是附子证，干姜为助。釜下之火，这个象。
这个条文一开始就把两个主药交待出来了，用方证的方式交待得非常清楚。没有甘草的药证，虽无甘草之证，但有甘草之用，就是防泻之过度，坚持两点论，持之两端的思想。就是《中庸》这本书中讲的道理。
然后进一步阐发，展开论述。临床可能见到的具体证候。
本来下利清谷四个字，就已经是本方证的完整表述了。
下面又讲，里寒外热，这个是或见证，里寒是决定的，外热则不必然。也可是里寒而热浮于上。
格阳和戴阳等情况都可能出现。经中只是示例一种情况，点一点，让人知道去发挥，灵活运用。
肢冷。就是四末逆冷。手足逆冷。附子的见证之一。有的版本写做腹冷，这就是干姜的主证了。大腹冷是干姜证，少腹冷或冷痛是附子证。两味药的药证有上下关系。
脉微，微为阳微。
因为有这些见证，所以才用附子干姜甘草这三味药。这是根据临床具体见证而处方用药的。不是根据抽象的脾气之实，或什么脾阳虚或肾阳虚等等之流的抽象概念处方用药的。
经方用药从来没有从抽象概念出发乱蒙的。
有的书中认为，这个方子是四逆汤方。这个观点是错误的。这不是仲景的四逆汤。四逆汤的干姜量和甘草的量不是这个。回去查一下书就知道了。干姜的量用的是通脉四逆汤的量。甘草的量加大了一两。经方中的药量的变化，整体方剂就变了。方名也变了。
必须要知道的是，这个是顿服。三升水煎取一升。一枚附子，生用。一枚就是45克。这个量不小。没有提到久煎，或见在临床上的先煎一小时等。古人叫半个时辰吧。
现在煎煮的时候，为了安全起见，还是多煎些时候好。生附子在30克以上时，煎一小时就可以了。