经方辩证问诊单
所在省市：贵州省
职 业：企业职工
婚 否：已婚
性别，年龄：男，42
现在主要症状：
幽闭恐惧症，在封闭的空间特别是飞机之类的，会有喘不上气，心慌，心跳加速的症状 。
另外还有入睡困难，睡眠轻，很容易醒，一旦醒来很难再入睡。
个人总感觉有一种负能量在体内，无法排除的感觉。
有高血压，目前是规律服药，每日一次，上午服药。
主症特点：
开阔空间一般不会产生幽闭恐惧症的症状。
平常易累，体力方面较差。
现正在服用的药：
高血压药物非洛地平缓释片5mg每日一次一片，和洛丁新每日一次一片。
现在是否艾灸：否
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
否（儿时的疫苗无法考证）
最初发病的年份月份：2023年1月20日左右
病情加重的年份月份：2023年7月中旬
发病的时辰：不固定
发病时的典型症状：喘不上气，心慌，心跳加速。
西医病名：未知
发病季节：冬季比较易发
发病原因：未知
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过手术：曾经做过右肩关节盂唇缝合术（右肩习惯性脱臼）
眼象：
自我感受眼睛与平常无异
出汗情况：
发病时出汗情况没有明显异样感
部位：
发病时没有特别的注意
口：
时而有溃疡，但频率并不高。睡觉时偶有流口水，不是每次睡觉都有，有一定频率
咽：
时而有咽痒，睡觉时偶尔会有咽痒难耐，咳嗽的情况出现
胸：
偶有胸闷的情况，但不属于严重，频率也不算很高
心：
偶有心烦、心悸、心跳加快。发病时，心慌明显
胃：
偶尔有胃胀、畏寒情况
头：
睡眠不好的时候，偶尔有头痛、头胀的情况
项：
颈部偶尔会酸痛，颈部僵硬时有
肩：
肩部时有酸痛，僵硬等情况
臂：
左右手近期有类似网球肘的症状，左右手肘关节点及肌肉酸痛，用力握东西时，症状明显，疼痛明显
腰：
偶尔有要不酸痛和僵硬
睡眠：
睡眠时间不是很固定，近期睡眠少一些。入睡困难，而且容易惊醒，惊醒后入睡困难。偶尔有失眠的情况
大便：
每日1次左右，干湿都有，大便偏粘腻，有成型和不成型的情况。肛门无灼热感。不消化的食物较少。无虫卵。无脓血。偶尔有想大便但编不出来的时候
小便：
没有具体关注过每天的次数，一般和喝水多少成正比。喝水多的时候，小便就会偏多。颜色黄色居多。无血尿。时有浑浊。偶尔有灼热感。小便时无疼痛感。基本通畅。气味偏重。夜尿偶尔有
房事：
房事正常，欲望一般，每周2次，如无特殊情况，一周也可以无。无阳痿早泄。基本无遗精
过去曾服过的药物及疗效：
一个月前曾服用肝排毒和心脏调理的中成颗粒药丸。疗效方面没有明显的感觉。
体温 呼吸 心率 血压：
体温正常，呼吸目前正常，心率7日静息56~72之间
微信问诊：
————— 2023-08-06 —————
患者 11:25
老师您好。身体上有些不舒服的问题，想麻烦您帮忙看一下[抱拳]
患者 17:02
[文件: 问诊单.docx]
老师，麻烦了
水中火 17:09
好。
现在没有熬夜的习惯吧？
患者 17:10
就是睡得晚，基本都是2点差不多才能睡。
水中火 17:10
你这个睡眠的时间都不对。
患者 17:10
但是睡觉入睡困难。
水中火 17:10
你应该晚上10:00睡觉。
不管睡得着睡不着，你晚上10点都必须躺在床上。
患者 17:11
我试过几次，10点上床躺着，大概率会一晚上睡不着。
水中火 17:13
有阳痿吗？
患者 17:13
没有，不过欲望比年轻时候少了。
水中火 17:14
你想要改变的话，你必须晚上10:00之前躺在床上了，再结合我给你药物调理。
患者 17:14
好的，如果10点上床，整完失眠，是不是坚持勒？
水中火 17:14
心脏有不舒服吗？
患者 17:15
没有明显不舒服，但是我不晓得幽闭恐惧是不是和心脏不好有关。年轻的时候，没得这种症状。
水中火 17:15
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤
晚上八点钟服用。
一剂药只能煎煮一次，一次喝完。
患者 17:20
好的，谢谢老师，我连服三天再来反馈。我经常出差，我可能不会马上服药，我要找到连续时间，再开始服药，然后再给老师反馈[抱拳]
水中火 17:20
嗯。
————— 2023-08-16 —————
患者 10:01
第一天和第三天睡眠比较正常，第一天都在10点到11点间睡着的。第三天是11点到12点间睡着的。第二天有点失眠，10点多上床的，但是反反复复睡不着，中间感觉像是睡着了，又没睡着。看我的电子手环记录的，断断续续的睡着了。中间有两次起来上厕所。身体上感觉就是比以前容易犯困，其他没有特别的感觉。
水中火 10:01
这些都是比较好的感觉。
那你继续服用三天吧。
患者 10:05
好的，谢谢。
————— 2023-08-19 —————
患者 14:07
老师，三天药吃完了。感觉睡眠比以前好入睡一些了。不过还是容易被吵醒。另外就是以前感觉的那种负面的感觉，比之前轻了很多。总体来说白天还是比较容易困。其他还没想到有啥。
水中火 14:08
继续服用三天。
晚上十点钟一定要睡了。
患者 14:09
好的，就是再吃三天[抱拳]
水中火：
患者用的 是桂枝加龙骨牡蛎汤。
肝虚则恐，脾虚则五脏不安。
所以 我用 桂枝汤 肝脾同治。桂枝汤 结构 2辛（ 桂枝 生姜） 1 酸 芍药 2甘 （大枣 甘草）。 比小补肝汤的结构 多一味甘味药 ，增强了 补脾的力量。
阳旦者，升阳之方，升肝脾之阳。