经方辨证问诊单：

所在省市：上海
职　业：结构设计工程师
婚　否：已婚
性别，年龄：男，31

现在主要症状：

主症特点：

1、膝关节肿和足腿部红斑服中药后未再犯；
2、后背感到发冷，实则皮肤烫，手心脚心热，以冬季更甚，感觉像有内热出不来。
这个症状前几年也有，但是今年更加严重，特别容易受寒感冒；
3、乏力，身重，气虚；
4、受寒严重时喉咙痛，头晕；
5、左手大拇指关节不舒服已有数月，最近稍微好点；
6、感觉新陈代谢慢，皮肤上的皮疹不容易好，即使好了疤痕色素沉淀不易散；
7、有时会觉得腰酸；
8、.有时大便干燥；
9、 有时有口腔溃疡，吃小柴胡冲剂不怎么管用；
10、舌苔中间黄腻。

主要病史：

1、自小体质偏弱，易流鼻血，皮肤容易长皮疹，手心脚心热，有湿热之状；
2、2006年工作繁忙，有半年时间天天熬夜到凌晨，又喜食辛辣及咖啡等提神之物，导致免疫系统紊乱。
后因足部结节性红斑和膝关节肿痛就诊，同时伴有经常性口腔溃疡，低热，面部皮疹，眼睛不舒服(冬天到有暖空调的地方会觉得眼睛起雾,有分泌物)。西医确诊为自免疫性类风湿白塞氏病。
根据症状断断续续服用治类风湿西药1年有余，以降血沉为主，后寻得一位类风湿免疫科老中医服用了2年中药，病情基本控制。
药方里有：生石膏30g，水牛角30g，生地30g，土大黄(需要的话可以贴出药方)，有症状时见效快，但是吃药期间总是会拉稀，说话气短无力，乏力。

现正在服用的药：

无。2010年后停服中药，只是偶尔出现症状时吃几帖，见好即停。

哪些情况能加重病情：

受寒，感冒，免疫力下降时。

现在是否艾灸：

是，艾灸盒温和灸后背和后腰。
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

小时候常规疫苗接种。

最初发病的年份月份：

病情加重的年份月份：

最近两年感觉严重一些了,乏力,背冷,体热.

发病季节：

冬天为甚，受寒易发。

是否大量用过消炎药：

感冒扁桃体化脓输过液.

面色：

白

眼象：

有血丝，痒
出汗情况：

活动时出汗
部位：

全身
目：

血丝，干涩，有眼袋

口：

有异味，有溃疡
鼻：

不流涕, 有鼻炎，有时头晕

咽：

有时会痛, 比如感冒受凉
胸：

有时胸闷
胁：

右肋下有时候有隐痛(大概在胆囊附近)

心：

有时心烦

头：

晕，后枕部

项：

僵
肩：

酸，麻
臂：

酸，麻
手：

热，手心热
背：

感觉冷, 摸起来烫
腰：

酸

饮：

喜热饮，其他正常

食：

喜粥，中等
睡眠：

平时易困倦, 易入睡
大便：

每天晨起一次, 一般正常, 时有干燥
小便：

浑浊，有灼热感(有时)，黄
皮肤情况：

颜色红

身体有如下症状：

发热，出汗，气短，心烦，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧，时冷时热，长期低烧，站立觉累

七情何者为重：

愤怒，忧郁

过去曾服过的药物及疗效：

类风湿西药(美洛昔康片), 中药。

体温 呼吸 心率 血压：

低热，脉搏63，血压正常。

QQ问诊：

水先生22:01:14

膝关节肿和足腿部红斑服中药后未再犯，服用的是什么中药？

患者22:04:00

就是找的那个专门治风湿的一个中医专家吃的中药，需要药方么?
每次的方子都有一些变化，主要药物还是都有，那我发一个当时觉得比较管用的，后来停药后偶尔不舒服也抓几帖吃的。
生地30，生石膏30，黄芩30，土茯苓30，莪术15，羊蹄根30，水牛角30，郁金12，赤芍12，陈皮6，佛手6，甘草3，红枣12。

水先生22:08:18

你方子这么寒凉，你脾胃受得了吗？

患者22:10:00

就是吃这个药的期间会拉稀，气短无力，少气懒言。

水先生22:11:41

那你为什么没有继续找他治疗呢？

患者22:15:06

2010年差不多就没有吃中药了，一是关节不怎么肿痛了，二是觉得这药吃了气虚得很，感觉是把症状压下去，所以后来也没再找他看了。
别的也不知道哪有好中医啊，所以后来就主要靠自己平时注意饮食什么的，没再吃药。

水先生22:15:14

此方太寒，太伤脾胃了，怪不得你吃了气虚得很。

患者22:16:14

这个医生也算是上海的名老中医了,唉。
最近一两年觉得身体不如以前了，主要背上冷,身体发热，乏力得很，少气懒言，后腰脊椎两边酸。

水先生22:22:32

熬夜最伤身，性生活过多，都是对身体致命的伤害。

患者22:26:00

熬夜只是2006年那半年，因为工作忙，后来就没有了。
平时生活还算比较规律，11点睡觉，早上7点起。
性生活少，生活饮食都算规律，感觉还是小时候身体底子弱。

水先生22:30:53

你问诊单填得比较多，你现在感觉到目前最明显的难受症状是……？

患者22:31:37

平时也注意运动什么的，每周末都会踢球。
背上冷，身体发热，乏力得很，少气懒言，很容易受寒。

水先生22:32:13

乏力，少气是吃了那个药导致的吗？

患者22:33:59

已经很长时间不吃那个中药了，2010年中就没再吃了，后面偶尔吃过个把星期，很少。
平时喜欢吃水果，苹果什么的，梨啊。
一直都觉得背上冷，受寒则加重。

水先生22:35:19

请用下方：
处方一：肾气丸

每日1剂，连服5天反馈。

患者22:37:35

平时是不是要水果少吃?

水先生22:36:56

你再去清热，怕是完蛋了。生冷水果不要吃。

日期: 2013/5/25

患者13:39:44
反馈：

现在觉得背上不冷了；
腰酸，乏力和气虚有好转；
小便黄灼热感好转, 但仍然黄，有气泡；
手心脚心热，如前；
受寒比如到有冷气的地方，背冷(实际烫)，手心、足心烫会加重，如前。

水先生13:40:39

效果不错，请继续服用5天。

日期: 2013/5/26

患者18:08:55

水先生，能请教一个问题么?
书上说白芍味酸，酸主收，为什么白芍有泻肝气的作用呢？
既然是酸味收敛，怎么反而有泻肝的作用呢？谢谢！

水先生18:11:16

肝主散，酸主收，方向相反。这个都想不明白？

患者18:31:33

哎呀，先生一点就明白了。谢谢！

日期: 2013/5/27

患者20:52:00

水先生，上回的药还剩一包了，感觉有效果。
现在口腔了长了两个溃疡(以前有时也长的)，口臭，舌苔黄腻；
不大感觉腰酸了，容易头晕，容易疲劳，气虚有好转；
空调房背上容易受凉，受凉后会觉得背冷，身上感觉低烧，手心足心烫，小便还是有点黄(颜色黄和灼热感都比以前有好转, 受凉会黄一些)，有气泡，昨天天气冷一些，还是觉得后背冷，不过比之前好一些了。

水先生20:52:43

方子不调整继续吃5付。

日期: 2013/6/2

患者19:50:53

5副药又吃完了。
感觉吃药以来，气虚，乏力和腰酸有明显好转， 精神也好一些。
不过运动后还是觉得疲劳，气不太足。
另外就是老问题，只要天气一冷还是容易受凉，一受凉就觉得背上会冷，手足心热，舌苔照旧，中间黄腻有纵裂纹，边缘有齿痕。
也没觉得其它不舒服，只是有时觉得肚子里有点热。
大便也是正常的。

水先生19:53:41

方子继续服用5天。

日期: 2013/6/9

患者19:27:45

之前感冒好些了。
但最近几天不知道为甚么特别容易感觉饿，饿的时候会气虚，吃完东西会好些；
肠胃也不舒服，肚脐周围有时会隐隐作痛；
大便一天两次，晨起正常，白天则有点拉稀；
后腰两侧觉得酸。

水先生19:40:44

再增加一个方子：
处方二：小补脾汤加附子

每日2剂，之前的方子每日1剂。

日期: 2013/6/16

患者10:06:31

先生好！
吃了几天的方子，肠胃不舒服的症状已经没有了，方二还要继续吃么?

水先生11:21:28

继续服用3天反馈。

日期: 2013/6/17

患者21:15:26

方一的药吃完了，需要继续抓还是换药方？

水先生21:16:12

继续服用2天。

患者21:23:16

恩，上个星期因为每天要喝两种药，早上吃的方一的都是头天晚上煎好的，感觉效果不如前面明显了，这周改为还是早上先煎，效果提升不少。

水中火：

经云：肾虚则腰中痛。腰酸也属于腰中痛的范畴。
方一用的是肾气丸。不过我增加了方中辛味药的用量。加之患者虽然背冷，但还感觉到皮肤烫，手脚心热感觉像有内热出不来。这种情况就是过服寒凉药导致的相火妄动，当引火归元，故使用肾气丸的加减方。
生地24，山药12，山茱萸12，茯苓9，牡丹皮9，泽泻9，肉桂9，炮附子9。

经云：脾虚则身重，苦饥。

方二用的是小补脾汤加附子（红参配方）：
红参9，炙甘草9，干姜9，生白术3，炮附子6。

坛友互动：

提问：

老师，有点不明，小补脾汤是补脾的，附子是泻脾的，它们怎么合用？

水中火：

此方伤寒论名之附子理中丸。
伤寒论这样组方的格局，还有很多。
比如小柴胡汤是阴旦汤，桂枝汤是阳旦汤，也是两个方向相反的处方，能合在一起治病，说明二方既是矛盾，又是统一的。
小泻肝汤需要配上补肝的生姜，小补肝汤需要配上泻肝的五味子。
协同与拮抗在自然界广泛存在。
就像生理学告诉你的那样，血糖的调节是通过胰岛素和胰高血糖素来完成，血糖的稳定是胰岛素和胰高血糖素协同与拮抗的平衡的结果。
肾气丸中桂枝和肉桂都可以用，根据患者的具体情况需要引火归原，则用肉桂。

七月老虎按：

金匮肾气丸论——《侣山堂类辩》

肾气丸乃上古之圣方，藏之金匮，故名金匮方。

夫人秉先天之阴阳水火，而生木火土金之五行。此方滋补先天之精气，而交通于五脏，故名肾气丸。

用熟地黄八两，以滋天乙之精，八者，男子所得之阴数也。

用附子一枚重一两者，以资地二之火，两为阴数之终，一乃生阳之始，助阴中所生之阳。

盖两肾之水火互交，阴阳相合，是以用地黄、附子，以助先天之水火精气者也。

用桂通肾气以生肝，桂色赤，而为百木之长，肝主血而属木也。（古方原用桂枝。）

用牡丹皮通肾气，上交于心脾，丹属火而主血，牡乃阴中之阳升也。

夫肾与肺，皆积水也。泽泻能行水上，复能泻水下行，主通水天之一气，是以配肉桂、丹皮、泽泻者，导肾脏之水火，上交于四脏者也。

茯苓归伏心气以下交，山药培养脾土以化水，山茱萸乃木末之实，味酸色赤，复能导肝气交通于肾，是以配茯苓、山药、山萸、泽泻者，导四脏之气而下交于肾也。

心肺为阳，故用三两之奇，肝脾为阴，故用四两之偶，此培养精神气血，交通五脏五行之神，方不可缺一者也。

宋钱仲阳以为阳常有余，阴常不足，去桂、附而改为六味地黄丸。

夫精血固宜补养，而神气可不资生乎？后人因而有加知母、黄柏者，有加枸杞、菊花者，有加麦冬、五味者，竟失本来面目矣。

夫加减之法，因阴虚火盛之人，以之治病则可，若欲调摄阴阳，存养精气，和平水火，交通五行，益寿延年，神仙不老，必须恒服此金丹矣。

元如曰∶精生于五脏，而下藏于肾，肾气上升，以化生此精，是以五脏交通而后精气充足。