QQ问诊：

日期:2016-02-28

患者父亲16:16:37

先生好，今天宝贝还很没力气，但精神是好点了。
拉肚子几天了，肚子疼。喝水挺多，但好像去尿尿不多。
几天已经瘦成皮包骨了。

水先生20:17:42

我之前就告诫过你们，回老家别乱吃东西。你们不听。

患者父亲20:25:37

唉……后悔没看住。
一直看着一个月，在临回程前出了意外。
先生，现在我就是给他吃面，粥，馒头，还有妈咪爱和附子理中丸。
现在腹痛腹泻都还蛮严重的。
一吃东西就说肚子不舒服，但是一天一到两次大便，量较多，都是喷洒出来的较稀的大便。
总要喝水，但是没什么尿。
脸蛋两边就常会红红的。

水先生20:30:42

大便稀烂？

水先生20:34:04

处方：附子理中丸（大黄水冲服）

患者父亲20:39:21

好的。

日期:2016-02-29

患者父亲9:10:30

先生早，宝贝今天精神明显好很多，可以自己玩耍。
今天早餐吃东西没喊肚子疼。
今天早晨大便：稀烂泥便，黄色。

水先生14:20:39

继续服用。

患者父亲14:23:28

今天真的好多了，中午饭时肚子疼了一会，餐后又拉稀一次。
但是可以自己玩耍了，能动了。

日期:2016-03-01

患者父亲18:49:21

今天宝贝精神好，能吃饭了。
今天大便一次是成型的。
没有喊肚子疼。

水先生20:20:20

继续服用1天。

水中火：

我让患儿服用的是大黄水送服附子理中丸。就是加了一味大黄。
可以思考一下，为什么这样用有效。

坛友互动：

【网友】

1.《神农本草经》：【大黄】味苦。寒。主下瘀血。血闭。寒热。破癥瘕。积聚。留饮宿食。荡涤肠胃。推陈致新。通利水谷道。调中化食。安和五藏。生河西山谷。先生用大黄是用来利小便的。

2.我感觉该患者的病情很想猪苓汤证，还请先生指教。

3.先生可否说一下大黄用量。

【水中火】

用2克生大黄煎煮出的药汁送服。
大黄附子咸辛除滞这是一个很经典的配伍。
从现代生物学角度，大黄能清除肠道的致病菌落，也就是《神农本经》言的荡涤肠胃。
《伤寒论》的桂枝加大黄汤也是同样的道理
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【网友】

请问水师：本案可以用桂枝加大黄汤吗？

【水中火】

可以。

【网友】

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。

请问先生，如果是阴盛格阳，导致下利不止，那之前用附子理中丸为什么症状没有减轻？而加上一味寒凉攻下的大黄反而就有效呢？如果是戴阳，寒利不止加腹痛，是否应当用通脉四逆汤更为妥当？

另外大黄一般是去实，可以是寒实或热实，但患者没用陈述是否有按压疼痛，用它的根据是否只是局限于去肠胃内的残渣还是泻热？

因不清楚患者之前吃了什么东西，也没有大便相关的陈述，所以寒利和热利之间不太好判断。

【水中火】

从大便的味道，就能判断。
我之前就多次强调，下利，什么情况，应该用大黄。
下利清谷的情况，肯定是不能用大黄的。
如果拉的比较粘稠，带血，褐色，里急后重，带脓血，肠粘膜，腥臭为主，不能止拉。这些病毒，毒素，在体内不断的增值，肠道的环境是热越来越重，热越重越加速肠粘膜的坏死速度，所以治疗原则以通肠为主，给邪气以出路。这时候身体的自我保护原则也是拉肚子，不通还要用大黄给它通。这个治法，中医就叫通因通用。

【网友】

“伤寒，服汤药下之，利不止，心下痞硬，服泻心汤不已，复以他药下之，利益甚，医以理中与之。利仍不止；理中者，理中焦，此利在下焦故也，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。”患儿出现口渴，小便不利，属五苓散证，有是证用是方。加一味大黄

“《伤寒论》：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳下虚故也。”先生之前病案中解释两颧部发红的原因。