经方辩证问诊单

所在省市：山东省淄博市

职　业：个体经营

婚　否：已婚

性别，年龄：男，61岁

现在主要症状：

西医诊断脑梗，主要症状头晕，看东西感觉眼前有漂浮物感，血压偏高

主症特点：

主要头晕，上午感觉好一点，下午晕的厉害，吃降压药感觉好一点

现正在服用的药：

之前每天早上吃降压药，血脂康胶囊，阿斯匹林肠溶片，艾地苯坤片，依折麦布片，近三天没吃。

服用三副中药，炮附子20 茯苓30 生白芍30 生白术20 生姜30 用完之后小便减少，头晕症状基本无改善。中药期间没吃西药。

现在是否艾灸：否

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

疫情期间接种过新冠疫苗3针，21-22年期间

最初发病的年份月份：23年开始觉得头晕，下半年秋天开始

病情加重的年份月份：24年春天加重，晕的厉害

发病的时辰: 上午10-11点，下午4-5点，饭后减轻，休息后减轻

发病时的典型症状：头晕目眩 头重脚轻

西医病名： 脑梗死

发病季节：23年秋冬季，24年到现在

发病原因：不明确

是否长期用过激素：否

是否大量用过消炎药：否

是否做过手术： 是，眼睛有异物进入损伤，眼球开刀做过手术。肠息肉手术，疝气手术（小肠下坠）

面色：

和平时基本一致，无光泽，面色黄，有点黑

眼象：

白睛颜色发黄，有血丝，褐色斑块

出汗情况：

部位：

脚爱出汗，出汗时有热感

口：

感觉口水多，嘴唇微干

鼻：

偶尔流水状鼻涕，打喷嚏

咽：

抽烟抽的嗓子想咳几下

腹：

睡觉喜欢卧睡，趴睡

心：

经常心烦

胃：

容易胃痛非胀痛，偶尔反酸

头：

头晕，昏，头顶，头重脚轻，眩晕，阵发

项：

有点僵硬

肩：

右肩膀偶胀痛

足：

热，出汗，脚底

饮：

喜清淡

食：

食多，喜面食，爱喝粥

睡眠：

入睡不困难，大概晚上八点半-九点熟睡，早上4点前后醒来，多梦

大便：

大便正常，每日早晨一次，大便成形，偏湿

肠胃不好容易胃痛，不吃酸凉类食物，不便秘

小便：

小便次数多，量多，夜尿1-2次，喝中药后改善

房事：

无

七情何者为重：

爱叹气

过去曾服过的药物及疗效：

降压药和降血脂以及抗凝药物，效果一般，还是头晕。

体温 呼吸 心率 血压：

体温正常36.5

呼吸正常

心率偏低 50左右（天生心跳慢）

血压偏高150左右

现代医学检查情况：

血常规血脂高，大小便无异常，核磁显示脑梗死，面积小。

微信问诊：

————— 2024-11-02 —————

患者儿子 12:29

你好老师。

性别男，出生年月日1964年4月26日，病情西医诊断脑梗，主要表现为头晕，视力模糊。

水中火 12:35

偏瘫了吗？

患者儿子 12:35

没有，走路正常，也不麻木。

就是头晕。

晕了半年了，一直吃药。

水中火 12:35

核磁做了？

患者儿子 12:36

是的做了，确实是有点脑梗死。

除了头晕偶发头痛外，基本没有其他症状，看东西眼前感觉有漂浮遮挡物。

水中火 14:51

炮附子20 茯苓30 生白芍30 生白术20 生姜30

吃了头晕没改善？

患者儿子 14:51

没有。

水中火 14:51

大便情况？

患者儿子 14:52

每天早上一次，偏稀。

基本正常。

水中火 14:52

现在主要感觉头晕吗？

患者儿子 14:53

就是眩晕感觉，还是和之前吃西药基本一致。

水中火 14:54

除头晕还有哪里不舒服？

患者儿子 14:54

晕的不厉害，就是一阵阵的。

大脑昏沉的感觉。

其他地方暂时没有，主要就是头。

喝完了药过十几分钟手上麻酥酥的感觉。

手指。

他舌头舌苔挺厚的，白色。

水中火 14:57

处方：小柴胡汤加白芍

每天一剂，连服三天。

————— 2024-11-03 —————

患者儿子 09:46

老师，昨天的时候我忘记说了，我爸他头晕开始期间去年开始吧，视力也变得不好，不是近视，就是觉得眼前有漂浮物，看东西误差大，有些重影，原来眼睛进去异物损伤眼球，做过手术的眼睛，现在基本看不清东西 （没有失明），另一个眼现在也是不太好了。他眼睛就是白睛发黄，有血丝，上面有杂质，杂质我看不出来颜色，大概黑灰色。他主要症状就是头晕目眩，带着眼睛看东西里面有漂浮物，看不清。

昨天只顾着跟你说头晕的事了，他是俩症状，但是头晕更主要些。

水中火 09:49

嗯。o

患者儿子 09:51

OK好。

————— 2024-11-07 —————

患者儿子 11:13

你好老师，我爸今天三副药喝完了，昨天和前天感觉好一点，今天又刚才又说有些晕，还是感觉看东西眼睛里有脏东西，小便里有泡沫。

水中火 11:17

增加到每天2剂，再吃三天。

————— 2024-11-11 —————

患者儿子 18:04

你好老师，三天的药喝完了。头晕整体改善不少，阵发眩晕次数明显减少，眼里看东西杂物也比之前要少一点，尿液泡沫减少，今天早上几乎没有了。

现在症状：喝药这段期间早上起来几乎不头晕，一般多发在下午，距离休息时间越久，越容易头晕。上午良好，基本无事。下午大脑容易有左右晃的感觉，正常眼睛看东西，还是有杂质黑影飘。另一个以前受伤做过手术的眼睛基本看不清东西，几乎只能看光亮。夜尿1-2次，放屁多，有多年午睡的习惯。今天跟我说最近中午有点睡不着了，听到声音容易醒。

水中火 18:05

效果很好。

患者儿子 18:05

还是有晕感，但是突发一阵的眩晕，次数减少了。

水中火 18:06

再吃二天。

患者儿子 18:06

还是原来的药不需要换是吧？

好的，谢谢老师。头晕已经改善不少，他最近基本不唉声叹气了，心情看起来也好些。

水中火 18:08

好。

患者儿子 18:08

这个一天一副药还是两副。

水中火 18:08

两剂。

患者儿子 18:08

好！

————— 2024-11-16 —————

患者儿子 10:09

老师，两天药喝完了。又比之前好些，还是有时候头晕。昨天有一次头顶头皮疼，眼里看东西还是有黑影，有时有雾似的，尿液泡沫基本没了。

水中火 10:17

再吃三天。

患者儿子 10:18

好。

————— 2024-11-20 —————

患者儿子 06:46

老师，三天药吃完了。只有第一天太阳穴疼和有时头晕，剩下两天基本没晕了，眼里黑影变少颜色也比之前浅了。

还是这个方子继续吃三天吗？

水中火 07:44

再吃二天。

患者儿子 07:51

OK。

水中火：

患者用真武汤之后头晕没有改善，真武汤是温阳利水的，所以反其道而行之，考虑扶阴的阴旦汤。

头晕是少阳证的主证之一。加上白芍，效果更好。

患者用的是小柴胡汤加白芍。