经方辩证问诊单

所在省市：重庆市
职　业：办公室行政
婚　否：婚
性别，年龄：女，31

现在主要症状：

头晕，心慌，气短，走路都软，两侧肩膀发凉透骨的凉，膝盖发凉、梦多，眼花，左眼看东西时有絮状漂浮物。
主症特点：

感冒受凉加重，生气时加重，劳累加重，注意集中时加重。
睡觉时缓解。
吃饭以后感觉心跳加快。

现正在服用的药：

当地中医开的药方，药多，不详。
正在吃一正脊老师开的丸子药，我只知道里面含有藏红花。
另蚂蚁胶囊。
现在是否艾灸：

没有，有准备艾灸。
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

还是小时候。

最初发病的年份月份：

最近2年都腰酸背痛，肩颈经常不舒服，但不影响工作和生活。
病情加重的年份月份：

三个月以前，睡觉偏头时眩晕，天旋地转，心跳加快，经治疗后，不会眩晕要跌倒的感觉。
三个月后的今天，早上又出现眩晕，旋转。
发病的时辰：

睡醒后。
发病时的典型症状：

眩晕，房屋旋转，心跳快，冒冷汗。

西医病名：

交感型颈椎病，脑供血不足，血压偏低。

发病季节：

秋天直至现在

发病原因：

我生小孩是7月23日，重庆最热的时候，连续一个月不下40度，在家一直开空调的，当时也不太懂，期间重感冒了一次，咳嗽。
出月子足跟就开始痛了。

是否长期用过激素：没有
是否大量用过消炎药：

高三一次重感冒，连续输水。偶尔感冒会吃。
是否做过手术： 没有

面色：

黄，白，无光泽， 偏干燥，去年有脸冒痘，之后皮肤过敏，红烫。现在基本没有，现面部容易发红发热
眼象：

有一点血丝，有干涩，胀感，眼下颜色深，疲倦
出汗情况：

活动时出汗， 以前锻炼后，汗如雨下，但是肚子，小腹部位冰凉。最近少锻炼
部位：

头汗，手足心汗

耳：

鸣， 堵 ，闷

目：

干涩，昏花
鼻：

不通，右孔，有时早上起床时会堵

咽：

干

胸：

闷，胀
乳：

胀，增生，经前会胀痛
腹：

凉

心：

烦，悸，慌，紧，跳快

胃：

有时会打嗝

头：

痛，晕，两太阳穴，右侧从颈部一直拉到耳后，直至太阳穴，都是胀痛。左边偶尔痛，头上会有疹子
项：

僵，酸，重，胀
肩：

酸，胀，凉，左，右，左右循环交叉酸胀，，
臂：

凉，酸，左，右， 左右循环交叉酸胀，，
手：

凉，热，左，右， 有时凉，有时手心发热难受
背：

痛，胸椎的位置有个点老是痛

腰：

酸

膝：

凉

足：

凉
足跟：

痛
足趾：

凉

饮：

少，喜热饮，喜辣

食：

一般
睡眠：

平时易困倦，多梦，现在午休时间，睡不下去，躺下心跳难受，晚上睡觉正常，梦多
大便：

湿，粘，一天一次
小便：

一般，最近偏多，清淡 ，早上偏黄

房事：

有，性冷淡，曾堕胎
月经：

延期，一般推迟到一周至十天左右，头几天量很少，后面量多2天左右，颜色深，有粘稠，有血块

白带：

有，白
胎产情况：

孕3产1

身体有如下症状：

怕冷，怕风，偶尔打嗝，乏力倦怠，头重脚轻

七情何者为重：

忧郁，思虑，惊悸

过去曾服过的药物及疗效：

近三个月期间，服用不少中药，也做针灸、火罐、推拿，正骨，效果反反复复。
一直头晕，头痛，心悸，只是程度的缓解。
治疗后一直没有天旋地转的晕，今天早上突然起床时再次眩晕，天旋地转。

体温 呼吸 心率 血压：

体温正常，呼吸不太爽快，心率快，具体没测过，血压偏低，两月前测90、60。

QQ问诊：

日期: 2013-12-02

患者10:08:06

老师，你好。
我月经已经昨天干净了。这期间，前3天都很少，后3天才正常，所以时间拖得长点。
现在的症状还是头晕，心慌，气短，走路都软，两侧肩膀发凉透骨的凉。
月经期间有眩晕，人很难受，现在可以开药了吗？

水先生10:10:35

请马上用下方：
处方：四逆汤加红参

患者10:11:31

恩，好的。

水先生10:11:33

1剂药煎煮好后，分2次热服完。
连服2天反馈。

患者10:23:14

好的，谢谢，我一会就去弄。
胃有点堵，舌苔厚白，也可以吗？

水先生10:24:41

可以。

患者10:24:49

恩，好。

日期: 2013-12-04

患者11:40:51

水师，你好。
2副药我已经吃完，肩膀发凉减轻了点，晚上不会被凉醒，喉管那里没那么痛了，吞口水比之前顺畅，但是感觉有痰在那里.
现在的问题是，还是头晕，右侧头痛，睡觉不能往右侧翻身，不然就是旋转性的晕眩，精神不好身软，舌苔厚腻。

水先生11:41:28

方子继续服用5天反馈。
热服。

患者11:42:12

恩，好的。

日期: 2013-12-19

患者9:44:51

水老师，之前吃了大概3付药，情况有所好转。
后面因为工作原因外出，有一周多点的时间没有熬药吃，现在继续在吃了，4付，还有一付今天吃完。
近段时间各方面均有好转，看东西没以前那么昏花，脚腿没以前软，心里难受比一个月前好些。
现在的情况是，还有些昏，头有点疼，主要是头顶和右侧太阳穴，耳后，但比以前好受些，睡觉要好一些，不会肩、手臂被凉醒，只是白天感觉到手臂发凉，偶尔心慌。
不过还是很容易受凉。
最近食欲比较好。

水先生9:45:37

很好，方子继续服用4天巩固。

患者9:45:59

哦，好的。

水中火：

患者定位为少阴病寒化证，治疗的主方《伤寒论》给的是四逆汤，《汤液经法》称之为小泻脾汤，只用附子、干姜、炙甘草三味药。

另外，仲景根据少阴病寒化证的大同小异，又有真武汤，附子汤，白通汤等。

脏腑定位脾肾阳虚。
内经云：辛甘化阳，方用四逆加人参汤。
附子、干姜味辛，甘草、人参味甘，辛甘化阳。

注明：古之人参，即是今山西上党人参。但是现在的党参，药效很差。后来临床上，我用红参代替党参，发现效果比党参好很多。

这个患者使用的是处方是：炙甘草20，干姜15，炮附子15，红参10。

坛友互动：

henan2008 发表于 2014/1/6 09:57
定位在肝，脏寒，心跳快，母病累及子，方出乌梅丸。

水中火 发表于 2014/1/6 16:27:18

患者心跳快，冒冷汗，乌梅丸中有黄连泻心火的药，可能有点不合适。

jiaojunjie发表于 2014/1/7 22:15:11

请教老师，眩晕是不是与痰饮有关？《金匮要略》云:心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

水中火发表于 2014/1/8 19:57

饮是导致眩晕的原因之一 。
眩晕的病因很多。

w215894582发表于 2014/1/8 16:46:16

伤寒论条文“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：至夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”这段条文应该也是对桂枝加附子汤的否认吧，所以“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。“不能用桂枝加附子汤了，那应该用什么方剂呢？请先生指点。

水中火发表于 2014/1/8 20:22

阳旦证，发热不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之；若口渴，烦躁，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。

osun发表于 2014/1/8 11:02:55

请问水师：
1、同是辛甘化阳，四逆加人参汤和桂枝加附子汤两方的着眼点有何不同? 桂枝加附子汤是否偏于太阳表证不解吗？
2、桂枝加附子汤条文：＂《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。＂
依《辅行诀》来理解，此条为过汗伤肾，用泻肾汤或五苓散可以吗？

水中火发表于 2014/1/8 19:52:16

由于病不是按书本生成的。误用汗法，多用泻肾汤和五苓散救逆。此条论述，是对《汤液经法》过用汗法的理法方药补充。
四肢微急，难以屈伸者，为风湿。与五苓散和泻肾汤的证治不符，所以用桂枝加附子汤。
四逆加人参汤只治少阴。桂枝加附子汤治太阳和少阴。
osun发表于 2014/1/9 11:46:38

感谢水师回复! 这样评点，让人感觉在学习的道路上，有日进千里之感！
顺着水师的提示，搜索到一篇关于风湿的文章，梳理的还不错，转贴过来给同道同学们参考：
《金匮要略》风湿病辨治特色

中国中医药报　　2010年6月23日

□ 戴天木　湖北中医药大学
●风湿病的形成虽与感受外邪密切相关，但正气不足起决定作用。
●微汗祛邪是治外湿之大法；利尿除湿是治内湿的大法；温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。
●《金匮要略》治疗风湿病的方剂具有散敛结合、寒温并用、邪正兼顾的特点。
风湿病是指感受风寒湿邪引起的以肢体关节肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木或关节肿大、变形、僵直、活动受限为主要症状的一类病证，包含西医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、肩周炎、颈腰椎骨质增生病、坐骨神经痛等疾病，《内经》称之为痹证、痹病，而以“风湿”命名则首创于《金匮要略》（以下简称《金匮》）。《金匮》立《痉湿暍病》篇（第二篇）及《中风历节病》篇（第五篇）专论风湿病，对风湿病的理、法、方、药进行了较系统的论述，开创了风湿病辨证论治之先河，对临床辨治风湿病具有重要的指导作用。
病因病机
外因 外因为感受风寒湿邪，包括触冒风冷、雾湿、居处潮湿、坐卧湿地、露天就寝、涉水淋雨等。如原文所云：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”；“病在头中寒湿”；“汗出入水中”；“此皆饮酒汗出当风所致”；“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
内因 内因包括脾肾阳虚、肝肾亏损、阴血不足、胃有湿热等。如原文以脉论病因：“脉沉而细者”；“脉浮虚而涩者”；“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”；“少阴脉浮而弱，弱则血不足”；“盛人脉涩小”；“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。论饮食不节，内伤肝肾，如“味酸则伤筋，筋伤则缓”；“咸则伤骨，骨伤则痿”。
风湿病的形成虽与外邪密切相关，但内因正气不足是起决定作用的，故第一篇云：“若五脏元真通畅，人即安和。”正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭人体，致肌肉、筋脉、关节气血运行不畅，经络阻滞而形成风湿病。
治疗大法
微汗祛邪 微汗祛邪是治外湿之大法，仲景遵《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，然强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。
利尿除湿 风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如原文指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，亦可助驱散外湿。
温经通阳 风湿病多为风邪与寒湿之邪相合而致病，而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮》方中的麻黄、桂枝、干姜、附子、乌头等均为温经通阳之品。
辨证论治
风湿在表 症见“一身尽疼，发热，日晡所剧”，恶寒较轻。治宜微汗解表，祛风除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤（药物组成同方名）。
寒湿在表 症见恶寒重，发热轻，无汗，“身烦疼”而重。治宜微汗解表，散寒除湿，方用麻黄加术汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、白术）。
寒湿在关节 症见关节冷痛或肿大变形，剧痛，“不可屈伸”，痛处不移，局部畏寒，得热痛减。治宜宣痹通阳，散寒除湿止痛，方用乌头汤（制川乌、麻黄、黄芪、白芍、炙甘草）。
寒湿在腰部 症见“身体重，腰中冷，如坐水中”，“腰以下冷痛”。治宜温阳散寒，健脾利湿，方用甘姜苓术汤（甘草、干姜、茯苓、白术）。
风湿兼表气虚 症见“脉浮，身重，汗出恶风”，关节疼痛。治宜益气固表，祛风除湿，方用防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣）。
风湿兼阳虚 症见“身体疼烦，不能自转侧”，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。治宜温经助阳，祛风散寒除湿，方用桂枝附子汤、甘草附子汤（桂枝、生姜、炙甘草、大枣、炮附子；炙甘草、白术、炮附子、桂枝）。
风湿兼阴虚 症见“诸肢节疼痛”，痛处微热，肌肉消瘦，关节肿大，小腿肿胀麻木，“头眩短气”，恶心欲吐，口干不欲饮，舌苔少津。治宜祛风除湿，温经散寒，兼养阴清热，方用桂枝芍药知母汤（麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、白术、知母、防风、炮附子）。
方剂配伍特点
散敛结合 发汗散邪是风湿表实之治法，然不可过汗，过汗必伤表阳，致风去湿存，病难治愈。故在运用辛温发汗药时，常配伍固表敛汗之品，以防发散太过。如麻黄加术汤中，麻黄得白术（白术量大于麻黄），乌头汤中麻黄得黄芪（二药等量），均为散敛结合配伍，以防发汗太过。
寒温并用 风湿病多为风邪与寒湿相合为患，故方中多用温热之品以散寒除湿，但辛温辛热之品如用之不当，则会化热伤阴，因此，常配伍寒凉药反佐。如桂枝芍药知母汤中白芍、知母之寒凉以佐附子、桂枝之温热，乌头汤中以阴柔寒凉的白芍，反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头。
邪正兼顾 风湿病的发生，责之正虚感邪，尤其阳虚、气虚是招致外邪之关键内因。故在配方时，常祛邪与扶正兼顾。如桂枝芍药知母汤中麻黄、桂枝、防风等以祛邪，附子温阳扶正；乌头汤中乌头、麻黄祛邪，黄芪益气固表扶正。

水中火发表于 2014/1/16 20:11:52

“病人是产后，肝血应不足，眩晕严重也当责肝虚。”

责肝虚，肝虚则以辛补之。这个与你的认识不矛盾。
辛的组合，一个是辛酸治肝，一个是辛甘治脾。
患者的情况 还有膝盖发凉，两侧肩膀发凉透骨的凉等风湿的临床表现。而《伤寒论》治疗风湿用的最多的是甘草附子汤，也是取辛甘化阳之意。
我是考虑患者产后虚，又加了甘味的红参，在治疗中起到关键作用。
再看患者发病时的典型症状 眩晕，房屋旋转，心跳快，冒冷汗。
头为诸阳之汇，清阳不升，就会眩晕，房屋旋转。心跳快，冒冷汗，属胸痹的范畴，仲景论胸痹为上焦阳虚，有用人参汤治疗的理法论述。