经方辨证问诊单

所在省市：山东省滨州市
职　业：电脑软件维护
婚　否：已婚
性别，年龄：女，38

现在主要症状：

本月6号来的月经，现在还有点晨起小便后带点点枣红色血，而且最近几个月小腿总是发凉，前两个月月经周期不怎么正常，之前都是24天一个周期，上个月1个半月才来的。
口渴，喜欢喝水，我是口特别容易渴。

主症特点：
最近不知道是否是吃辣椒的原因，这次月经期间有几天感觉小腿发凉，就艾灸背上的腰部和小腿后，小便突然感觉痛，没有在意，后来月经都感觉干净了，吃了一次辣椒，突然小便又有点枣红色血，不多。

现正在服用的药：
有时候喝酵素。
哪些情况能加重病情：
吃辣椒，光脚丫后脚丫、腿会立马感觉不舒服，我往年没有这种状况。

现在是否艾灸：

偶尔艾灸腹部、腰部。

面色：

黄，黑， 无光泽
眼象：

白睛色青，有血丝 有瘀斑，眼下颜色淡粉红
出汗情况：

有汗，活动出汗多，脸上、背上出汗
耳：

月经期间经常会耳鸣，左边耳鸣次数多
目：

稍微有点干
口：

口渴，喜欢喝水， 有点溃疡，口里面有点腻，有点口臭
鼻：

月经期间经常左边眉头痛
腹：

凉，喜热
外阴：

这几天晨起小便外阴里面有点痛，如烧
腰：

酸
腿：

脚腕到上面15厘米感觉凉，有时候凉得痛艾灸后会好受些
足：

光脚丫在木地板走会感觉凉，不舒服
足跟：

光脚丫在木地板走会感觉凉，不舒服

饮：

多喜温
食：

多，喜面，喜粥，厌油腻
睡眠：

多梦
大便：

一天晨起一次，粘，不怎么成形
小便：

这几天晨起小便有灼热感。小便有疼痛，然后带点枣红色的血不多
房事：

无
皮肤情况：

夏天胳膊上面容易长痱子
月经：

24天一次，每次10天左右干净，枣红色，无血块，不痛经
白带：

月经后有时候会有水样白带，有点腥

身体有如下症状：
出汗，牙龈出血，心烦，站立觉累。

七情何者为重：
愤怒，忧郁。

QQ问诊：

日期: 2015-08-22

患者14:53:50

水先生，您好。
今天下午起床后发现内衣上面又有点血，感觉这个血跟月经没有了来完那样。本来一天多都没血了，不知道怎么又有了。血有点水，里面带点浅枣红色的样子。
吃饭还行，还是比较口渴，小腿肚子下面到脚丫比较怕冷，昨天半夜右边腿和脚丫冷得抽筋，好久才缓过劲来。

就感觉我的病有点像西医说的月经淋漓不尽。

水先生16:36:23

小便感觉烧热？

患者18:01:55

有点。
尿道口有点点烧热

但是这次下面有血是跟月经没有来干净那种，不是小便流的。

水先生18:02:37

不是小便的血：

患者18:02:49

不是。
跟月经淋漓不尽的那种。

水先生18:03:38

月经淋漓不尽，有多久了？

患者18:03:54

我7号左右来的月经。
10多号就干净了。

15号左右好像就这样了。

水先生18:04:14

你之前有无月经淋漓不尽？
还是说，是这个月开始的？

患者18:04:20

有，我月经是这样的。
我月经一般是来几天，然后就干净几天，然后就跟现在这种情况一样，10天左右就会干净。

这次是15天了还不干净。

之前是来4天，干净3天左右，然后就4天左右晨起、中午起床后小便有点血。

这次时间长。

水先生18:05:40

处方：下瘀血汤

每日1剂，连服2天反馈。

患者18:09:56

哦，好的，感恩大夫。

日期: 2015-08-25

患者10:00:14

水先生好。

患者10:01:06

药已经喝了，喝药这几天没有流血了，小便也不烧热了，小腿跟脚丫怕冷比之前好多了，就是大便上起来有点费劲。
小腿跟脚丫还是有点点怕冷的，上身怕热，下面怕冷。
喝药后，脸上使劲出汗。

水先生10:03:49

方子继续服用3天。

患者10:04:01

哦，好的，谢谢您。

日期: 2015-08-28

患者9:22:24

水先生好！
这几天服药后，感觉小腿跟脚丫还是有点凉，但是不难受了。
这个药吃了后，我之前的腰很累也感觉好多了。
吃饭也好多了。

就是脸上特别能出汗，出很多汗，人家都说不热，我还感觉特别热。

水先生11:02:51

方子继续服用3天。

患者11:03:20

哦，好的，谢谢了。

日期: 2015-09-01

患者7:39:27

水先生好。
嘴巴里面晨起有点干涩，有口臭；

脚丫倒是不怎么怕冷了 ；
也没有流血。

水先生8:25:13

停药。

患者8:27:20

好的，感恩您。

水中火：

其实，月经淋漓不尽，属于 “经水不利”四个字的治疗范畴。
女子胞宫、胞脉均位于下焦，即女性盆腔之处，此处气血以流通畅达为贵。
胞宫，即女子胞，属奇恒之腑，以通为用。而瘀血的祛除又有利于腑气的通畅。因此瘀法与腑通两者相辅相成，形成了下焦部位气血流畅之良性循环。

仲景《金匮》云：病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之，宜下瘀血汤。

生大黄6，桃仁4枚（捣碎），地鳖虫4枚。
此方水和黄酒各一半煎煮，小火30分钟。

很多时候，我们往往忽略的要点是，大黄还有通利小便的作用。
看到患者小便灼热，楼上有朋友想到用猪苓汤，根据患者的情况，不如用大黄一箭双雕。

坛友互动：

xmjulytiger发表于 2015/9/8 21:52:44

请问水师，患者未见瘀阻腹痛之证，是否但凭“经水不利”+“口渴”即可选下淤血汤？桂枝茯苓丸也具有活血，化瘀，消癥等功用，在此是否显得病重药轻？而此案中患者有阳明热结之证，因此当选用有大黄的方剂？

水中火发表于 2015/9/9 21:03:57

别把方剂的使用过度限制。
很多时候，我们往往忽略的要点是，大黄还有通利小便的作用，看到患者小便灼热，楼上有朋友想到用猪苓汤，根据患者的情况，不如用大黄一箭双雕。

我个人认为，具备经水不利，口渴，小便灼热，可以断用下瘀血汤。患者有哪些阳明热结的症状？

dengtao610发表于 2015/9/9 16:33:23

先生您好，患者服药后脸上汗多，是否说明胆火下降仍不利，应在原方基础上加补肺气降胆火的药呢，比如利用温经汤的思路？

水中火 发表于 2015/9/9 21:18

我认为面出汗，是胃的原因。
xmjulytiger发表于 2015/9/9 17:37:39

我觉得这是足阳明胃经上的郁热，源于积滞，当继续用大黄类清泻。在此一并等水师指正。

水中火发表于 2015/9/9 21:19

确实。

华山论医发表于 2015/9/9 18:59:09

曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。
老师，温经汤、下瘀血汤证都是有瘀血、唇口干燥；请问此患者用温经汤如何？什么情况下才用温经汤？

水中火发表于 2015/9/9 21:00:34

很好区别，温经汤有当地四逆加吴茱萸生姜汤的底子，可知其重在温升肝木，肝寒少腹寒运化不开所致的瘀血，其处方中只用了牡丹皮一味化瘀的药。
下瘀血汤是治疗下焦瘀血化热的，严重到必须用大黄通腑，再配合虫类药化干血。

eaTea发表于 2015/9/9 08:23:17

真想不到是这个方子，没有长期临床实践就算把伤寒金匮背下来也没用。先生我想问的是患者为什么服药后脸上老出汗？

水中火发表于 2015/9/9 21:16:54

面出汗，是胃的原因，阳明主面，说明患者胃热，患者服用下瘀血汤后，胃口也开了。

爱~有天意 发表于 2015/9/10 13:39
“患者小腿肚子下面到脚丫较怕冷，昨天半夜右边腿和脚丫冷得抽筋”，是什么原因？跟淤血有关系吗？

水中火 发表于 2015/9/10 21:49:53

瘀血会阻碍气机升降。

李玉梅发表于 2015/9/10 22:19:23

请问水师抵挡汤也主经水不利，这个得在什么情况下用啊？

水中火发表于 2015/9/11 20:46

妇人时腹痛，经水时行时止，止而复行者，抵当汤主之。

dengtao610发表于 2015/9/12 12:21:44

个人还有个感觉，认为阳明郁热造成的面汗应该不会出现上热下寒的情况才对，应该是全热或全寒，不知道老师怎么看待这个观点？

水中火 发表于 2015/9/13 13:14:32

体验调胃承气汤功效
作者：听风赏月
调胃承气汤是《伤寒论》中泻下燥热，调畅胃气的方子。我在临床上用的不多，而让我真正体会到调胃承气汤神奇功效的却是去年治疗的一个疑难病。
这是个女性病人，42岁，她说自感发热两年多了，量体温却正常，两年来面色潮红、五心烦热、口干口渴，入夜汗出、四肢酸困、腹部胀满且有发热感、消谷善飢、微恶风寒、月经提前、质稠色暗、烦躁失眠、大便干结数日一次、小便灼热。在多家医院检查并中西医治疗效果都不怎么好，因此也失去了治疗的信心，她来诊的时候也是抱着试试看的态度。我当时也压力很大，看她的舌质红舌苔黄、脉弦数有力，于是就用滋阴清热的药治疗，可是病人服了半个月效果不怎么明显。一次我看《伤寒论》的三承气汤证，忽然觉得这不正是一个调胃承气汤证吗？《伤寒论》第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。综合这三条，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，此为阳明燥热内盛，所以用调胃承气汤泻热为主兼以通腑。
病人再次来诊的时候，我就给她用了调胃承气汤。方如下：大黄60g、甘草30g、芒硝60g，前两味以水600ml煎取200ml，纳芒硝煮一二沸，每次服10–20ml，1－2小时服一次。第二天病人来诊说药太难喝了，服了不到一半，但是大便通了，排出灼热样物，小便灼热感顿时减轻，全是的热也明显减轻了，除了感到无力外症状明显好转。
我让她再坚持服药，可是她却说实在喝不下去了，要求换别的药，无奈我治好给她开了没有芒硝的小承气汤和养阴清热的药。但是她服了一月余，疗效却远不如用一次调胃承气汤那么明显，好的是病情也没有加重，还像服了调胃承气汤后一样，比起以前是大有减轻。
最后这个病人没再坚持服药，病算是好了一多半，没有彻底痊愈，她说再严重了再吃那个药（调胃承气汤）不禁感到有些遗憾。
现在回头想想，虽然有些遗憾，但是病人形容服了调胃承气汤后排出灼热样物，全身症状即大有减轻的这种情况，使我体会到了调胃承气汤泻热的方式和这种立竿见影的效果。