QQ问诊：

日期: 2021-09-28
患者 21:30:23

我吃了一段时间：地黄饮晚上，五积散早晨，湿疹好转了，腰痛累好转了，这几天右面上牙龈有发炎痛。
一般上午轻，下午重。

水先生 21:30:59

痛不痛？

患者 21:31:26

不痛，刷牙才痛。
左面牙龈肿。

水先生 21:40:36

处方：葛根芩连汤 合 四逆汤

1剂。

日期: 2021-10-02

患者 16:47:45

我吃了2剂，左面牙龈好转了，右面还有发炎。大便不成型。精神，睡觉还好。
牙齿到下午总感觉松动厉害。

水先生 17:08:41

再吃1剂。

日期: 2021-10-04

患者 20:06:10

我又吃了1剂。牙龈肿好了8-9成的样子。

水先生 20:07:42

再吃1剂。

日期: 2021-10-07

患者 15:17:18

我又吃了，还是差不多的样子，还要继续吃吗？

水先生 16:05:52

再吃1剂。

日期: 2021-10-10

患者 19:05:39

我又吃了1天，停了1天。牙龈没发炎，喝冷水牙齿痛。精神睡觉还好。大便放屁多，大便不爽，成型的。

水先生 21:14:49

感觉有几成改善？

患者 21:51:49

牙龈好了。牙齿刷牙用冷水痛。右面上牙。

水先生 21:52:18

有几成改善？

患者 21:52:50

牙龈改善好了。
牙龈发炎改善好了。

水先生 21:55:37

再吃1天。

水中火：

​ ​这个是网友的一个经验方。用的是 葛根芩连汤 合 四逆汤。

​ ​葛根45g，黄芩30g，黄连10g，干姜45g，炙甘草30g，附子20g。

坛友互动：

jackgejin

​ ​水师的方子，让我想起吴雄志老师对于智齿冠周炎的治法，使用的是附子泻心汤、或大黄附子汤，他认为此是病患素体脾肾阳虚，必然手脚冰凉，要用附子去温；而牙痛是由大便秘结引起的，要用大黄通便，黄芩、黄连泻心火；
​ ​治法来自《伤寒论》，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤…若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。” 其中用调胃承气汤治阳明，四逆汤治少阴。
​ ​在此基础上，我重新梳理一下思路：
​ ​患者 “牙龈肿”，牙属肾，龈属脾，加之“腰痛累”，定位在脾肾，“刷牙才痛”，这是虚证，综合判断是脾肾阳虚，至于是否有肾阴虚的存在，患者已经服用了“地黄饮晚上”，地黄饮子里面含有肾气丸补的五味药，所以排除从肾阴阳虚定位来治疗，那么可以选用治疗脾阳虚（就是辅行诀的脾实）的四逆汤；
​ ​牙痛 “一般上午轻，下午重”，这个说明还是存在阳明热证，热证我认为可以分为心火（泻心汤证-芩连证，栀子证）、肝火（柴胡证、龙胆泻肝证）、胃火(阳明经证-白虎汤证），肠火（阳明腑证-承气汤证），其中，肝火证据不明显；
​ ​不是一直痛，而且也没有全身发热等症状，可以排除阳明经证；
​ ​患者使用过五积散，含有厚朴、枳实这半张大小承气汤，所以排除阳明腑证；
​ ​栀子治虚烦，患者“精神，睡觉还好”，也排除掉；
​ ​最后选择使用泻心汤证中的黄芩、黄连，因为已经排除阳明腑证，所有去除大黄，患者“大便不成型”，葛根可以治疗阳明热利，所以加上葛根。