经方辩证问诊单

职　业：大学本科在读

婚　否：未婚

性别，年龄：男，24岁

现在主要症状：

        过度焦虑、白发、对生活无法感受到快乐、阳痿早泄、失眠

主症特点：

        如果过度焦虑就会加重阳痿早泄的症状。每天似乎只有早上刚起床的时候外出深呼吸可以感受到快乐，其余时间大多都是闷闷不乐且一直叹气。

现正在服用的药：

        维生素C、复合维生素B12

现在是否艾灸：暂无

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

        儿时接种过疫苗，均为国家强制疫苗。成年之后仅2022年接种过新冠疫苗，具体疫苗种属不祥。

最初发病的年份月份:

        我上九年级的时候（约2016年九月份开始），住校时就开始出现焦虑等症状，感觉不到快乐一样。

病情加重的年份月份:

        高三（约2020年）加重过一次，最近（2024年中下旬至现在）病情更加严重。

发病的时辰:        

        之前总是九点钟开始困，约十一点钟之后不再有困意而开始焦虑，至凌晨两点钟左右开始再出现困意才能睡着。最近已经十分严重，每日都晚上也不困，一直处于多思多虑状态。

发病时的典型症状：

        最近持续发作。无法入眠、阳痿早泄、多思多虑。似乎感觉生活没有快乐。

西医病名：  

        抑郁状态

发病季节：

        秋冬季尤甚，春季有所缓和

发病原因：

        暂无。但有季节周期性。春天时可能会偶尔感到快乐，但秋冬季节多闷闷不乐。

是否长期用过激素：   

是否大量用过消炎药：   

是否做过手术： 

        均无

睡眠：

        不易困倦，几乎必做梦

大便：

        偶尔不成型

小便：

        色黄，特别是晨起时，晨起可灼热感，夜晚多思多虑时明显增多，可一小时两次 

房事：

            手淫史约十年，遗精之前有，近三个月无

身体有如下症状：

        不喜卧，总喜欢出去走走，走路时还喜欢自言自语或者幻想一些不可能发生的事情。

过去曾服过的药物及疗效：

        暂未对该病服用过药物。

体温 呼吸 心率 血压

        近三月未进行过检查。

现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：

        尚未进行现代医学检查。

QQ问诊：

日期:  2025-03-15

患者 15:37:07

        你好。我是朋友推荐来的。

患者 16:29:47

        大夫我填好了。

水先生 16:42:14

        现在是失眠特别严重？

患者 16:42:20

        对。

水先生 16:42:26

        入睡困难？

患者 16:42:42

        基本上躺着至少一个小时起步才能睡着。

        最近都是两点多睡。

水先生 16:43:12

        手淫，性生活后会加重病情？

患者 16:43:33

        是的，有时候手淫过后几分钟后脑子就开始多思多虑。

        睡眠会困难。

水先生 16:43:46

        哎。

        你这个病得戒淫。

患者 16:44:24

        除此之外还需要做什么吗？

        我目前单身。

        少有性生活。

        多手淫。

水先生 16:45:26

        那好，禁止手淫。这样，你身体才能恢复。

        继续手淫，失眠会加重。

        有虚汗吗？

患者 16:45:52

        暂时没注意到有。

水先生 16:46:38

        怕冷吗？

患者 16:47:13

        之前冬天都是手脚发凉。但我现在住的地方空调开得高。

        目前不知道是否还怕冷。

水先生 16:51:14

处方：

当归四逆汤合理中汤

        每日一剂。

        连服3天。

患者 16:51:51

        好的大夫。

日期:  2025-03-18

患者 10:53:10

        大夫那个药喝完了。

水先生 10:57:33

        XX的情况XX日反馈：

        改善/有好转的方面：

        1.

        2.

        3.

        没有变化的方面：

        1.

        2.

        3.

        其他说明：

        1.

        2.

患者 11:03:30

        失眠情况3.17的改善：

        1，睡眠情况，大幅改善，自喝药后第二个中午的午睡开始睡眠较好，仅昨晚略差。

        2:晨起口苦口酸情况改善。

        没有变化的方面：

        1，睡眠仍旧多梦。

        其他说明：

        昨晚吃过烤肉之后至九点出现腹部不适，轻微腹胀，有轻度心慌。夜十一点至一点钟左右有情绪严重波动。至一点钟左右改善。

        昨夜肯能偶感风寒。有轻微喉咙胀痛。流鼻涕。左鼻不通。今晨起时已无症状。

水先生 11:10:22

        有感冒不能吃这个方子。

患者 11:17:45

        那等过几天再吃药吗？

        还是改改方子？

水先生 11:18:37

        你今天停药观察一天。

        如果感冒好了，不影响明天继续吃药。

        感冒没好的话给你开个感冒的方子。

患者 11:18:56

        好的。

日期:  2025-03-22

患者 7:47:19

        大夫那个药吃完了。

水先生 8:42:28

        XX的情况XX日反馈：

          改善/有好转的方面：

          1.

          2.

          3.

          没有变化的方面：

          1.

          2.

          3.

          其他说明：

          1.

          2.

患者 10:03:17

        失眠状况的3.22反馈。

        改善情况：

        1晨起口苦口酸症状已经消失。

        2睡眠状况改善。

        3口干情况已经基本恢复。

        没有变化的方面:

        1做梦未改善，逢睡必梦。

        2白发未见明显减少。

        其他：晨起尿黄

水先生 10:03:50

        继续服用4天。

患者 10:04:38

        大夫其他那条里，我今天早上有点拉肚子。

水先生 10:04:48

        你自己乱吃东西导致的拉肚子。

患者 10:04:56

        好吧。

        那我注意点。

日期:  2025-03-26

患者 20:11:56

        大夫那个药喝完了。

        3.26反馈:

        基本同前无较大变化，口干症状缓解，做梦情况仍有但已改善。睡眠情况已大幅改善。

水先生 20:12:21

        服药后有没有哪里不舒服？

患者 20:12:57

        最近没有啥不舒服。已经没有拉肚子的情况了。

        今天大便成型，没再腹泻。

水先生 20:13:27

        继续服用4天。

患者 20:13:35

        好。

日期:  2025-03-31

患者 13:50:36

        大夫那个药昨晚上喝完了。

        3.31反馈：

        现在睡眠症状已经很好了。目前就白发症状还没有减轻。晨勃次数明显增加，早泄情况是否改善暂不明。

水先生 13:51:05

        继续服用4天。

        不要再去手淫和纵欲了。

水中火：

        这类病人，以我多年的经验，先按肝虚治疗。补肝脾。

        用当归四逆汤合理中汤。