患者的问诊单详细内容请参看2019年12月09日的公众号推送帖——“急性淋巴结炎古方一剂知”，今天这则医案是此患者的下一步续诊。
经方辩证问诊单（节选）：
所在省市：四川宜宾
职业：药店上班
婚否：婚
性别：女
年龄：41
现在主要症状：
左侧耳部及下颌淋巴肿大，左眉头有一红色疮块，皮肤破了象有几们小点不平整，感觉痛。
右侧颈椎好似有一根筋牵着右侧肩胛下缘，有时会感觉右手麻的情况。
最近半个月心感觉累。
主症特点：
思虑过多会让心感觉累，有喘不过气的感觉，要长叹息感觉舒畅点。
现正在服用的药：
最近几天在服用抗病毒颗粒和清热散结胶囊（成份是千里光），在红色包块的地方曾用药鱼石脂软膏。
QQ问诊：
日期: 2011-12-26
患者20:08:01
水老师，我的颈椎接下来怎么治理呢？
我在问诊单中都说了下情形，你看有什么要补充的吗？
水先生20:08:51
你颈椎痛吗？
患者20:12:12
也不是痛，是右侧，颈部象有一根筋牵扯到右肩胛骨的下缘，今年都有时会出现手麻木了。
右肩膀活动时就会感觉外侧老是筋脉不通一样。
我去年都去做过推拿，也没怎么见好转。
水先生20:14:00
几年了？
患者20:22:28
二年。
症状明显是这一年的事了。
应当是失枕以后还下河游泳才加重的吧，我猜是这样。
那时正是夏天，后来看到情况不妙就没有下河了
水先生20:27:21
你大便的情况呢？
患者20:33:39
还是一两天来一次。
水先生20:45:00
请用下方：
处方：桃核承气汤加味
患者20:59:26
：）好的。吃几天呢？
水先生21:00:06
4天。
患者21:00:18
好。
日期: 2011-12-29
患者10:19:07
老师，吃了两天，感觉背后那根筋没那样明显牵着了。
水先生10:46:10
请继续服用。
患者10:46:21
一定：）
日期: 2012-1-1
患者20:13:55
老师新年好：）
水先生20:14:06
谢谢。
患者20:14:24
今天开单吗？我的药吃完了：）
水先生20:18:17
感觉如何？
患者20:20:21
感觉右侧那个筋有点松动了。
在以前给你说那个筋牵扯着肩夹下缘吗？感觉这药力好象在所这个距离往上在缩短一样。
水先生21:08:22
请继续服用。
患者21:12:33
要得：）
这次捡几天的药呢?
水先生21:16:31
5。
患者21:16:49
好的。
日期: 2012-1-6
患者09:10:27
水老师我的药吃完了，情况是好多了。：）
水老师，我接下来还是继续吃那个药方吗？
现在就感觉不通的筋脉好多了。
水先生09:17:41
再吃2天巩固一下吧。
患者09:18:20
就是往右侧稍用力偏的时间，那个不过的气集中在右肩膀的肩周地方。
水先生09:18:34
再吃2天巩固一下。
患者09:18:47
好！！！
日期: 2012-1-19
水先生15:54:51
看你在线，问一下你颈椎的情况怎么样了？
患者17:25:36
要好多了！
(来自手机QQ: http://mobile.qq.com )
患者20:21:03
老师我的颈椎好多了
(来自手机QQ: http://mobile.qq.com )
水先生20:21:23
知道了。
水中火：
最近太忙了，分析得很简单，请大家见谅。但是力求做到，言简意赅。
患者的情况类似于肩周炎，通过拔罐是能拔出淤血的，有些还能拔出痰延。
患者使用的是桃核承气汤加味（考虑淤血和痰延为致病产物）。
诸位千万不要把此汤局限于治疗少腹急结，诸如腰痛，痛经，哮喘，牙痛等病机为淤血的，此汤大都能治疗，是取“通则不痛”之意。
这个患者的处方如下：
桃仁15（捣碎），炙甘草10，玄明粉6（分两次冲服），生大黄6，桂枝20，茯苓6，枳壳3，半夏12，生姜3片。
坛友互动：
yangser发表于 2012/2/25 12:50:51
小生自学古医，献丑了。
一看到“颈椎”就想到了葛根，硬要处方范围《伤寒杂病论》，想到太阳篇葛根汤，里面就谈到颈急、痛，正好和患者的“颈部象有一根筋牵扯”一至。
“下河游泳才加重”是寒入太阳经，伤寒论治太阳经（此经应该是经脉之意）病的好像只有葛根汤（好像看过郝万山的讲稿是这样写的）。
如果只按先生的题目“颈椎肩胛相引不仁经方一剂知”葛根汤足以，无需加减。
至于患者“左侧耳部及下颌淋巴肿大，左眉头有一红色疮块，皮肤破了象有几们小点不平整，感觉痛。”是否是寒邪入经隔阳？如是经寒一除应该会好些。
另外又想到“去杖汤”虽是治疗下肢名方，但是否会对肩颈的痉挛不仁有效？芍药是否会有碍去寒邪，量多少？还有种药“伸筋草”是否有效都有待验证…
令补：自己已决定终生学医从医，希望老师教导指点，拜首。
水中火 发表于 2012/2/26 22:13:35
跳出葛根汤，项背强儿儿的思路。这个患者使用的不是葛根汤，也不是桂枝加葛根汤。
有无想到从淤血入手？
张义火发表于 2012/3/1 21:21:52
我觉得用黄芪桂枝五物汤。肩头有苍痈用黄芪挺合适的。
水中火发表于 2012/3/2 07:49:10
楼上的朋友，有无想到从淤血入手？
淤血的定位属于阳明病。
wcyerik2012/3/3 23:05:10
莫非是薏苡附子败酱散？诸痛痒疮，皆属于心；而诸寒收引，皆属于肾。感觉心累，或许是小肠经湿热上扰。而筋脉的收引，是由于肾经寒湿困阻，湿热相搏，瘀热互结，故颈椎肩胛相引不仁。所以用薏苡附子败酱散。
水中火发表于 2012/3/5 08:12:32
薏苡附子败酱散可以治疗胃穿孔，从现在的临床实践来看，这个方子的定位主要在脾。
颈椎肩胛相应不仁归入脾的病变是不恰当的。淤血类，在六病辨证中属阳明病。
七月老虎按：
水先生分析和坛友互动已经足够精彩了。补充一点我了解的“（治）萎证独取阳明 ”，和水先生数次提到的“ 淤血的定位属于阳明病”、“淤血类，在六病辨证中属阳明病”，可互相印证。
桃核承气汤是伤寒论名方，节选赵东奇先生解读如下：
（桃核承气汤）这个方剂用药特点：体现了寒温并用+辛开苦泄的用药特点
内经云：寒淫于内，治宜甘热。热淫于内，治宜咸寒。
桃仁苦平，润燥滑肠，通经破瘀，蓄血发狂。——苦以泻之、平以和之。
大黄苦寒，通经逐瘀，血分实热，肠燥便秘。——寒以导之
芒硝咸寒，实热积聚，软坚散结，疏通便秘。——咸以软之
中药配伍规律：大黄得芒硝则润下。
桂枝辛温，发汗解肌，温经活血，通阳化气。——辛以散之——阳明之气下行，热自去，神自安。
甘草甘平，调和诸药，炙补生泻，茎痛用梢。——甘以缓之
本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。
《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。
瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；
病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；
夜属阴，热在血分，故至夜发热；
心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。
证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。
方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。
芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助 桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。
桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。
炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。
诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。