经方辩证问诊单
所在省市：河南周口市
职 业：医生
婚 否：婚
性别，年龄： 女，61
现在主要症状：
纳差，嗳气，稍有痛感，胸肋胀满，右侧肋下隐痛波及后背，有时在胸腔窜至云门穴的地方，上眼皮及太阳穴、头都发胀。
现正在服用的药：偶尔服用抗血压西药
现在是否艾灸：否
最初发病的年份月份：
病情加重的年份月份：
发病的时辰：
阴历11月16日晚因洗头受凉，引起不思饮食、舌苔白厚，舌质暗，舌下经脉发粗，舌粘膜发红。
发病时的典型症状：
头胀胸腔闷胀，重时心悸无力。
西医病名：
慢性胃肠炎，结肠息肉，高血压。
是否大量用过消炎药：
前阵感冒用过止嗽散，后来用两天消炎药。
是否做过手术：
好多年前做过胆囊切除、右侧甲状腺瘤切除。
面色：
无光泽
眼象：
干涩，胀感
出汗情况：
活动时易出汗
耳：
鸣，左重，右轻
目：
干涩，眩晕
口：
口腻，口甜，泛酸，睡时偶尔流口水
咽：
痒， 晚3点后口干，口腔干涩有味
胸：
满，闷，胀，痛， 如果服碳酸饮料类东西，食道有刺激感
胁：
胀，痛，左轻，右重
腹：
左少腹冷痛，右侧稍痛有点凉
心：
烦，悸，慌
心下：
满，堵，胀
头：
头顶，两太阳穴，前额部稍有晕悸，左侧明显,
项：
僵，痛，酸, 原有颈椎后突
手：
凉，冬日干燥
背：
胀，右
腰：
凉，左侧轻度膨出
腿：
关节不太灵便
足跟：
右有增生
足趾：
冬天左脚易凉
饮：
少，喜温
食：
喜粥，厌油腻
睡眠：
少，平时易困倦,失眠,多梦
大便：
一次，湿，感觉有时总欲大便，但便出不爽
小便：
一般夜尿3次以上
房事：
无
身体有如下症状：
动时易出汗，怕冷，怕风，怕热，不是严重的那种，遇冷咳，打嗝，偶尔腹泻，心烦，易恐，乏力倦怠，站立觉累
七情何者为重：
容易生气
过去曾服过的药物及疗效：
吃加味逍遥丸能舒服些，但是只能吃一次两次，要不大便不好，感觉是上热下凉
体温 呼吸 心率 血压
心率60-70，血压130-140/80-90，偶服降压药
现代医学检查情况：
血常规正常；
遇冷有时会腹泻、腹痛、有黏液、不能吃凉物，如水果；
左侧颈部甲状腺小瘤；
有结肠息肉
过去曾服过的药物及疗效：
吃加味逍遥丸能舒服些，但是只能吃一次两次，要不大便不好，感觉是上热下凉
体温 呼吸 心率 血压：
心率60-70，血压130-140/80-90，偶服降压药
现代医学检查情况：
遇冷有时会腹泻、腹痛、有黏液、不能吃凉物，如水果；
左侧颈部甲状腺小瘤；
有结肠息肉
QQ问诊：
日期: 2012-1-11
患者儿子16:14:48
先生请给我妈看看。
水先生16:31:14
稍等，我正在看你母亲的问诊单。
患者儿子16:51:51
找一中医治过，类似于火神派，摸脉很准，善用附子，就是有点猛，太热。
疗效一般般。
水先生16:55:15
什么疗效一般般？
患者儿子16:55:26
那个用附子的中医疗效。
先烦请先生解决下目前主症吧，经常犯。
水先生16:58:09
大便几日一次？拉得顺畅吗？
患者儿子16:58:17
现在一日一次。
拉的还行吧，有时黄，有时带绿
一贯说大便时，就得赶快去。
偶尔吃点健脾丸啥的。
也不敢多吃。
吃温燥的就大便干，吃凉药的就拉稀（比如加味逍遥丸），中成药没有正好的。
水先生17:02:32
请用下方
处方一：小建中汤
患者儿子17:02:53
好。
水先生17:03:30
每日2剂，连服4天后反馈。
患者儿子17:03:47
这么简单 ****啊？
水先生17:04:17
不要以为简单。经方都是简单的。
患者儿子17:04:25
是是。
日期: 2012-1-14
患者儿子08:47:35
反馈：***服用后最大的改善肋下痛几乎消失，剩下放射到背部的地方有点沉。
今晨各症状有好转，胸腔不再发紧，供先生参考。
水先生08:50:15
效果不错，****不变，继续服用4天
日期: 2012-1-18
患者儿子19:03:23
总体反馈：目前是基本肋疼消失，但胸闷，感觉胸中气不行，无食欲，胃中发热，感觉冒热气。
原眼胀，头胀，太阳穴胀，耳鸣无改善，这是最难受的。
水先生19:06:05
胃里面冒热气？
患者儿子19:11:34
就是胃里发热，剑突下一股热一股热交替感，但这不是感觉难受的地方，还是那些胀，不是苓桂术甘汤加怀牛膝症吧，呵呵，我瞎猜的。
水先生19:11:59
大便的情况呢？
患者儿子19:13:01
上下感觉气不通，停滞感。
水先生19:13:25
大便的情况呢？
患者儿子19:13:50
大便颜色发黑，成形。
水先生19:13:59
几天一次大便？
患者儿子19:15:58
大部分是一天一次，偶尔两天一次，解的不多。
水先生19:16:24
吃饭的情况如何？
患者儿子19:18:55
吃的也不多，就头一付药服后，感到有饿感，后面再服就没了。
水先生19:20:11
请用下方，每日1剂。连服4天后反馈。
处方二：大柴胡汤
患者儿子19:28:22
这么眼熟，我去抓药，就一般煎法吗，先生？水开后三十分钟？
水先生19:28:36
对。
日期: 2012-1-20
患者儿子10:04:46
先生在啊。
服两剂了，得说下，我母亲头、眼、太阳穴胀都有很好的缓解，胸腔的不适也有缓解，第一剂药喝完后有轻微的拉肚子感，但并不拉，只是有那种感觉，大便基本成型，也不糊或稀。
是不是变下剂量？
继续用药吗？
水先生10:10:15
方子不变，请继续服用4天。
日期: 2012-1-31
患者儿子13:04:01
先生，我母亲的病怎么办？
她说有很大好转，但是眼还有点儿胀，胃不舒服。
水先生19:04:07
你母亲的方子不变，继续服用4天就停药。三分治，七分养
日期: 2012-2-5
患者儿子10:08:01
反馈：我母亲４天的药已服完 剩余肩胛骨部位的不适感觉，不过也不太明显了，活动活动胳膊就能消失。
水中火：
仲景云：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，若不差者，小柴胡汤主之。
小建中汤的方意是：土中泻木。辛甘化阳温脾，倍芍药加饴糖酸甘化阴而缓急。经云：肝苦急，急食甘以缓之。
“纳差嗳气，稍有痛感，胸肋胀满，右侧肋下隐痛波及后背，有时在胸腔窜至云门穴的地方。上眼皮及太阳穴、头都发胀。”
从患者的临床表现定性为“肝有实”，大小柴胡汤是对症之方。
方以病证而立，方与病证一体的有机联系，乃张仲景著作的一大特色。
按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。
直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。
《金匮要略》云：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
患者方一用的是小建中汤，方二用的是大柴胡汤。
小建中汤方
桂枝三两，生白芍六两，甘草二两，生姜三两（切），大枣十二枚（劈），胶饴一升。
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，生白芍三两，半夏半升，生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（劈），大黄二两。
坛友互动：
水中火回复 1313408054 的帖子
实则泻其子，肝之子心，所以用苦味的柴胡泻心，不应当用咸味的补心。
水中火回复1313408054 的帖子
患者用的剂量：
北柴胡24，黄芩9，生白芍9，半夏15，枳壳10，生大黄6，生姜15（切），大枣2枚（劈）。
你的区别就是泻肝汤与泻心汤的区别。
七月老虎按：
经方临床家涂华新先生浅谈小建中汤
http://blog.sina.com.cn/s/blog_66b5edc00102vy6w.html
医圣围绕着桂枝汤有很多相关的方证，桂枝加桂汤，把桂枝再加大，比如说3两加到5两。桂枝倍芍药汤，芍药由3两加到6两。还有桂芍加大黄汤，还有一个小建中汤。
小建中汤，我们简单地谈一下，建中汤是治虚的，“建中即是桂枝汤”，也就是说小建中汤，建中建中，中是什么呀？在这里这个“中”是中气的意思。中气，我们人体的脾胃之气，那脾胃之气直接影响脾胃的功能。“建中即是桂枝汤，倍芍加饴绝妙方。”是一个绝妙的方子。
那么，刚才我们讲了桂枝去芍是去腹满阴气弥漫，那么“加芍”在医圣的《伤寒论》里面，同样加芍，有一个新加汤治血虚的；有一个加倍芍药汤治腹痛的；还有一个在倍芍的基础上，还要加饴糖。饴糖，就是过去那个糖稀，我们又叫“麦芽糖”。这三个方子同样是甜的，成分是不一样的。这个“麦芽糖”补的效果是相当好的，健脾胃。
建中即是桂枝汤，倍芍加饴绝妙方。把这个方子写出来，桂枝45g，原汤桂枝汤白芍是3两，现在加到6两，6两是多少？90g。然后，炙甘草30g，生姜45g（切），干枣12枚（撕）。
还有一个麦芽糖，“倍芍加饴”正规的写叫“饴糖”。这个饴糖首先是不煎的，它什么时候怎么服用呢？把桂枝倍芍药汤这个方子给他用上，3碗水就是1400ml水煮剩600ml，分三次喝，一次喝200ml，每次喝的时候把饴糖加进去，加一点。如果没有饴糖这个方子不是小建中汤，“建中建中”这个饴糖是其中不可替代的药。
在临床上有人就说了，这个患者就是典型的虚证。你看我们这里面把白芍加倍，说明这个人阴虚的比较明显，饴糖补虚的；所以这个人和桂枝汤证比，这类病人就更虚了。我们临床上讲“建中八证”，就是在《伤寒论》上，适合小建中汤证就是一个虚证，这个人形体消瘦，容易出汗，容易心慌，容易流鼻血，容易心烦，“建中八证”整体上就是一个阴阳两虚，以有形的东西不足为主。
而且我们前面讲了，芍药甘草汤是治疗阴虚的，可以缓津止痛的；在这个方子里加重芍药，说明这个人的肌肉阴津不足造成肌紧张，在理解芍药甘草汤的基础上再讨论这个小建中汤就简单多了。
我们再讲一下处方中的这个饴糖，过去小卖部里到处都有，用甘蔗做的甘蔗糖，东北用甜菜做的饴糖，高粱做的高粱饴。小时候经常买那个糖果，很多上面写着“饴糖”。如果买不到这个糖的话，我们可以到超市里卖水果糖的地方，一个一个看标签上是不是饴糖，是饴糖了，让患者买一点回来，然后喝水之前拿一点饴糖，用水把它化开，化开之后兑到药里面喝，这样就行。能买到正宗的饴糖最好，如果没有的话放点蜂蜜；实在不行，也可以加红糖，但是不能加白糖。红糖是性温的，白糖是性寒的。我们感冒之后，熬一碗生姜红糖水，可以发出来汗，白糖不行，是发不出来汗的。每一个细节都决定着我们的药效，看着是同样一个方子人家加了红糖治好病了，你加了白糖可能吃了无效果。
我们接着讲，这个小建中汤里面有大量的白芍，是可以治腹痛的。同样是肚子疼什么时候用建中汤，什么时候用理中汤，什么时候用大柴胡汤是不一样的。
比如，有的人肚子疼，哪一种疼？紧张性的疼痛，这个小建中汤证。这是一种虚性的痉挛导致的肌肉紧张。哪个地方紧张？一个肠道紧张，肠道紧张出现疼痛。肠道紧张我们看不到，但是我们要知道患者的疼痛主要是肠道，不是胃是下面这一块，是肚脐周围、下腹结肠这一块，这是从现代医学诊断来看的。
另一个我们最容易查找的，是患者腹直肌紧张，肚脐与肋骨之间的骨股沟这一块就是腹直肌。我们用手去按患者的肚子这一块，对于女士，我们也可以让患者来帮你定位。我会告诉她，你用手先按着肚脐，她摁着肚脐之后，上面我们可以找胃，下面可以找小腹，可以找少腹，定位。她摁着肚脐了，在下边中间摁一摁，稍微往边上摁一摁，一看这个地方紧张很多，这个腹痛是小建中汤证。
什么样的人容易出现这样的腹痛呢？
小建中汤，建中建中是补中气的，补脾胃的，补虚的。阴阳两虚的患者，身体羸瘦的患者，这样一个消耗性的体质，在老年人比较多见。更多的是肿瘤或者放化疗中后期的患者，这个人身体极度消瘦。肿瘤后期放化疗，到最后，出现舟状腹的患者很多时候呈现的就是一个典型的小建中汤证。肚脐以下腹肌紧张，病人到最后饭吃不下去了，天天躺在床上，喘气，一点一点消耗到最后身上没什么肉了，皮包骨头了。病人往那儿一躺，我们用手轻轻一摁，腹直肌这块儿就像一个棒子一样，这就是小建中汤证。就有这样一位癌症患者，我们把小建中汤给他吃上之后，一天一天好起来了，甚至过一段站起来了，生活慢慢能自理了，而且可以干点家务活了。所以，你看小建中汤就这么简单的几味药，我们把它用好了，就能治好患者的病。
有人感慨说：“在涂老师那儿，我看怎么什么方子都可以治癌症。”因为当癌症病人出现小建中汤证的时候，我们就可以用它治癌症。
还是这句话，我们不看是什么病，我们也不看是什么原因，不管患者的病症是拉肚子引起的，是吃饭太多引起的，还是长期房劳过度引起的，也或者是肿瘤引起的，只要最后这个症候群出现了，患者阴阳两虚，造成腹肌的紧张，也就是有形的津液不足导致痉挛了。只要是这种情况，我们都可以用小建中汤。
希望大家记住，这个小建中汤证非常重要，不能误用，如果阳虚的患者，典型的舌体胖大，边有齿痕，还是胖壮，用上这个药以后就会哗哗拉肚子。为什么呀？芍药滋阴。如果他没有出现小建中汤证，你给他用芍药甘草汤，包括用桂枝倍芍药汤，芍药量稍微大一点，都会哗哗拉肚子。所以，咱们很多医生刚开始用，很奇怪，有的患者随便用点芍药就拉肚子。因为患者不是这一个汤证，只要认准汤证了，很多时候用上它就有利而无弊。所以，我们治病要把这个病证拿准。
小建中汤我们在这里只切入一点，这一点就会帮助我们延伸很多方面，临床上很多地方都可以用这个处方。