经方辩证问诊单：

所在省市：广东省湛江市
职　业：农工
婚姻：已婚(未生育过)
性别：女
年龄：31

现在主要症状：

现两个月的月经都是二十天就来一次，经常在月经期前后发烧。
主症特点：

太热的情况下发烧，头晕伴有呕吐。
现正在服用的药：

喝些小柴胡、金钱草、车前草颗粒.。

最初发病的年份月份：

月经在去年三月份时也是二十天来一次，也是两个月这样子，吃些中草药调了。
直到12年的10月底月经又是这样，后来去医院检查说有宫颈糜烂2度，外阴多个赘生物，医生开些盐酸环丙沙星栓与些丹黄祛瘀胶囊吃。
病情加重的年份月份：2012.10。

发病的时辰：

一般下午2、3点或傍晚6、7点。
发病时的典型症状：

发烧，全身没力。
发病季节：

秋夏

面色：

黄，无光泽
眼象：

白睛色黄
出汗情况：

少汗
部位：

半身汗
目：

黄，有黑眼圈
口：

口淡
呕吐：

干呕而不吐，头晕时就会吐
胸：

闷，月经不正常时就会闷，
乳：

胀，痛，月经不正常时就会胀，痛
腹：

偶尔有肠鸣音。右边腹近肚脐那有点突出 ,有时按着会痛
心：

烦
头：

太阳晒到时会头晕
腰：

酸，右，月经不正常时就会酸 ,右边

饮：

少，喜热饮
食：
少，没胃口，吃得很少，挑吃，不喜欢吃肉
睡眠：

少，不易入睡，睡后易醒，时时惊醒，醒后入睡困难
大便：

粘
小便：

喝水多就多，平时有点黄
皮肤情况：

面黄，脸上有些斑点
月经：

少，现两个月经量少，暗淡，啡色

身体有如下症状：
怕热，乏力倦怠

七情何者为重：

忧郁，思虑

过去曾服过的药物及疗效：
盐酸环丙沙星栓与丹黄祛瘀胶囊

体温 呼吸 心率 血压：

(2012年11月20检查的 )
心电图所示：
HR:86bpm；R-R:695ms；P-R:152ms；
QRS：83ms；QT/QTc：350/419ms；p/QRS/T：-91/-90/84；
RV5/SV1：0.350/0.830Mv；RV5+SV1:1.230Mv。
诊断结果：不能确定的心律不齐T波改变.

现代医学检查情况：

(2012年11月20日)
B超所见：
子宫前位，形态、大小未见异常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚约０.７CM。
宫颈可见数个无回声区，边界清，透声好，其中一个大小约０.４*0.3*0.3CM。
左卵巢内见一无回声区2.1*1.7*2.1CM，边界清晰，内部透声好。右附件未见异常。
CDFI:左卵巢无回声区内未见明显血流信号。
右颈无回声区内未见血流信号。
超声提示：
1、符合宫颈纳氏囊肿声像。
2、左卵巢内液性回声：成熟卵泡？
3、右附件未见明显异常。
高危型HPV(13个型)DNA检测结果：
项目：高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)
结果：阴性
宫颈分泌物衣原体鉴定：
标本类别：宫颈拭子 沙眼衣原体 （CT）阴性（－）
阴道分泌物涂片（检查淋球菌）
标本类别：阴道分泌物　涂片找C-双球菌　（NC） 未找到
　　　　　　　　　　　　 乳酸杆菌（乳酸杆菌）　　 *１+
　　　　　　　　　　　　 线索细胞（线索细胞）　　 未找到
真滴常规：　标本类别：分泌物　　　
　　　细菌性阴道病　（BV）　　阴性（—）
　　　分泌物找真菌　　　　　　未找到
　　　分泌物滴虫　　　　　　　未找到
　　　分泌物白细胞　　　　　　２—3/HP
分泌物找上皮细胞*2+/HP
(之前是在顺德检查的，没有回去复查。用了那些药后月经都正常了，回了，就是不知这两个又这样了)

QQ问诊：

患者15:44:01

我这两个月月经二十天就来一次，还经常发烧，想请你看看。
先生，我想请问你下，我为什么经常发烧呢？

水先生16:54:37
2012年3月最初发病？

患者16:55:13

是的，那时也是月经二十天就来一次。

水先生17:03:46

下次月经什么时候来？

患者17:04:30

现在就有月经中。

水先生17:05:04

哪天来的？

患者17:05:13

上次是12号这样，这次是3号。
上次月经期前后也有发烧。

水先生17:06:05

现在是发烧，全身无力？

患者17:06:17

现在没有，就两天前。
一般发烧都是39度多。
忘记说了，我发烧都是吃这个氯芬黄敏片。

水先生17:10:06

请马上服用下方：
处方一：柴胡桂枝汤（经方，从后面的效果反馈看是失败的）

每日1剂，连服3天反馈。

患者19:48:14

现月经期也可以喝药？

水先生19:48:40

可以。

日期: 2013/8/15

患者16:26:37

先生今天还发烧呢！

水先生18:30:35

人感觉如何？

患者18:31:32

烧的好厉害，怎么温度一天比一天高？

水先生18:39:35

你现在有什么症状？

患者18:41:04

就快四十度了，不知什么药才能退烧？请先生指示下。

水先生18:41:18

问你什么症状？

患者18:41:41

反胃反得眼泪都出来了。

水先生18:42:00

大便的情况？

患者18:42:20

今天没有上过。

水先生18:42:34

昨天和前天有过大便吗？

患者18:42:46

有。

水先生18:43:00

症状就是反胃，其他没有了？

患者18:43:16

反胃发烧，右腰酸。

水先生18:44:25

反胃发烧右腰酸，其他的没有了？

患者18:45:01

表面就这些。

*****************
（隐匿了部分问诊内容，因为如果公布了问诊的内容，就相当于公布了处方，所以，诸位在思考的时候，如果有需要，请提问，我会公布隐匿的问诊内容。）

水先生18:55:29

处方二：大青龙加附子汤

开后，小火15分钟。

日期: 2013/8/16

水先生19:42:47

现在是什么情况？

患者19:43:00

现在不到三十七度呢。

水先生19:43:58

症状都好了？

患者19:44:10

只有三十六度六这样，还是有些反胃。

水先生19:44:41

昨天服用后，反胃有改善吗？

患者19:45:09

有点，但还是没什么胃口，口好淡。

水先生19:45:56

再服用下方1剂：
处方三：麻黄汤

开后10分钟。

日期: 2013/8/17

患者21:06:03

刚喝下去有点反胃，今天嘴角有点烂了。

水先生21:06:24

没发烧了？

患者21:06:48

没了。

水先生21:07:02

好的，停药观察3天。

患者21:07:17

不过还是没上过厕所大便。

日期: 2013/8/21

水先生21:19:32

还发烧吗？

患者21:19:48

没了。

水先生21:20:09

好。

水中火：

隐匿的问诊：患者发烧时怕冷，小便可以看看患者填的问诊单。
问出恶寒，是否还有一个关键的信息没有问？
水先生 18:45:18

有恶寒吗？

患者 18:45:42

有忘说了，现在盖棉被。

水先生 18:46:31

室内温度多少？

患者 18:47:07

二十五到二十八。

水先生 18:47:26

你还盖棉被？

患者 18:47:45

是。

水先生 18:47:55

汗的情况？

患者 18:48:04

没有。

水先生 18:48:13

浑身无汗？

患者 18:48:25

是，没见到这样。

水先生 18:48:56

这个温度，正常人都是应该有汗的。

患者 18:49:22

我知。

水先生 18:50:03

有一会儿恶寒，一会儿怕热吗？

患者 18:50:34

现在暂时没有。

水先生 18:50:43

之前也没有？

患者 18:51:57

盖棉被前到现在都没有，也就是说今天没出过汗。

水先生 18:52:23

我是问你前几天有一会儿恶寒，一会儿怕热吗？

患者 18:52:34

没有。

水先生 18:53:04

肚子痛不痛？

患者 18:53:16

没有。

妇人在行经期感受风寒，或在感受风寒的同时又值经水适来，以及经期感寒而致经水适断，都易出现热入血室病证，仲景对此有方有论：
原文《伤寒论144条》妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
此言其常，而病的发生是千变万化，知常达变则万病总不出六病的范畴。
这就要求医者必须做到对《伤寒论》证治条文的熟悉。
伤寒论第三条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。
结合对患者的进一步问诊，不难想到用大青龙加附子汤，后面又改为直接用麻黄汤。
大青龙加附子汤方：
生麻黄六，桂枝二，甘草二（炙），杏仁二（捣碎），生姜1片，大枣1枚（劈），生石膏16， 炮附子2。

麻黄汤方：

生麻黄六，桂枝四，甘草二（炙），杏仁二（捣碎）。

坛友互动：

【提问】

请问老师，有疑惑，患者，发热，恶寒，无汗，直接用麻黄汤不可以吗？

【水中火】

这个应该是我的一个用药习惯，遇到恶寒无汗还要盖棉被的，我一般会用大青龙汤。

【提问】

此例少阳是否受病？是否太阳少阳并病？

“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”此条文是否适用？

【水中火】

如果是太阳少阳并病，应该用柴胡桂枝汤。
我最开始用的就是柴胡桂枝汤，无效。
此例的关键是用了柴胡剂无效，说明病位不在少阳。
小柴胡汤对应的是寒热往来，而患者是太阳恶寒。

【提问】

服大青龙加附子汤后没有发热，偶有反胃，那可以不用麻黄汤这么强的发散剂不？

【水中火】
“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。
以药测病，患者的呕逆不属少阳，属太阳伤寒的呕逆。
楼上有朋友提出葛根加半夏汤，这个思路很好。

【提问】

请教水师，此例几位朋友出的葛根汤或葛根加半夏汤，看条文，和患者的临床症状也很相合，特别是葛根加半夏汤。

所以感觉很迷惑，水师能否指点一下这其中的辨证差异。

附：

031．太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

032．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

033．太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

038．太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

039．伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

【水中火】

葛根汤中葛根，大青龙汤中生石膏，葛根辛甘凉，石膏辛甘寒。
辛能发散，清阳明热用甘寒凉的药为主，清少阴（心）热用苦寒凉的药为主。
有区别。程度上，葛根汤的阳明热轻，大青龙汤的阳明热重。
葛根汤中有酸味的芍药收敛，发汗作用不如大青龙汤。
大青龙汤历来视为发汗峻剂，用之得当，效果能让西医瞠目结舌。

【提问】

老师提到了阳明热跟少阴（心）热，阳明热应用为白虎汤，少阴热应用黄连阿胶汤。

我的问题是白虎汤和黄连阿胶汤临床表现有何不同？如何辨别区分？

谢谢老师。

【水中火】

没有什么能比经典的条文讲解得更清楚。
小朱鸟汤：治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方。
小白虎汤：治天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者方。

七月老虎按：

1.《尚论篇》：解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解。观仲景制方之义，本是桂枝、麻黄二汤合用，但因芍药酸收，为兴龙致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散风、甘以散寒，寒以胜热，一药而三善俱备，且能助青龙升腾之势，所以为至当至神之法也。
2.《伤寒附翼》：此麻黄汤之剧者，故加味以治之也。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津；然其性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而挟热下利，是引贼破家矣，故必备麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜、枣以调营卫。一汗而表里双解，风热两除，此大青龙清热攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。