经方辩证问诊单

所在省市：浙江杭州
职　业：职员
婚　否：已婚
性别，年龄：女，32

现在主要症状：

干咳，高热（40度），用了退烧药后38.8，怕冷，喝热水都感觉汗毛竖起来，舌苔厚，黄腻。
现正在服用的药：

阿奇霉素口服，美洛西林钠舒巴坦钠（青霉素）静滴。
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

接种过，很多年以前。

最初发病的年份月份：2013.12.22
病情加重的年份月份：2013.12.24
发病的时辰：12月22日午时
发病时的典型症状：

咳嗽、高热、高热时头痛，渴，舌苔厚，黄腻，体温38度以上就怕冷。

西医病名：支原体肺炎
发病季节：冬

发病原因：

发病前一周，感觉有些怕冷，用桂枝汤调理，感觉尚可。
12月21日，因工作在寒风中冻了一天，22日下午开始发热。

是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：是，读大学时曾有肺炎史
是否做过手术：否

面色：

黄，无光泽

眼象：

白睛有点蓝白，有血丝，眼下颜色有点暗淡
出汗情况：

吃中药或退烧药后有汗，手脚汗较多，感觉凉，平时无汗
部位：

全身，手脚汗较多
目：

青，血丝

口：

口干、渴

呕吐：

咳嗽剧烈时有呕的感觉

鼻：

通，无鼻涕

胸：

咳嗽时从胸到小肚子都痛

心 ：

高热时心慌

头：

高热时太阳穴有点痛

项：
紧张
肩：

紧张
臂：

紧张
手：

热，出汗
背：

紧张

足：

热

饮：

少，喜热饮，喜甜

食：

少，喜粥，厌油腻
睡眠：

因咳嗽无法入睡，高热体温降低或用退热药降温后，非常困，想睡
大便：

23日未大便，24日晚服麻杏石甘汤后，于25日临晨3点左右拉稀便一次，肚子不痛
小便：

正常

房事：

正常
月经：

发病前正常，高热后月经很少

胎产情况：

经历胎产，正常，无无流产史

身体有如下些症状：

发热，怕冷，怕风，怕热，咳，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，站立觉累

七情何者为重：

思虑

过去曾服过的药物及疗效：

23日晚上挂青霉素、病毒唑——感觉无效，体温在39度左右。
24日凌晨2点用大青龙汤——24日早上出汗，体温38.3，下午降到37.8
24日下午挂青霉素、病毒唑——无效，挂针后体温上升到39.3.
24日晚上10点用麻杏石甘汤——无效，25日早上39.1,整个25日到现在体温在持续的微弱升高。
24日晚上、25日口服阿奇霉素——效果不明显。

体温 呼吸 心率 血压

40.1度，心率104/分钟

现代医学检查情况：

血常规：超敏C反应蛋白84；
X片检查：肺左侧及中部感染性病变；
CT：肺炎；
支原体检查：支原体阳性，诊断为支原体肺炎。

QQ问诊：

日期: 2013-12-25

患者丈夫16:37:45

老师好！我夫人支原体肺炎，高烧39.8。
前日用大青龙汤一剂，微汗出，体温降低到38.1。
昨日在挂青霉素盐水时，升到39.3，投麻杏石甘汤一剂，今晨微汗出，但体温不降，从早晨的39.1升高到现在的39.4，不知老师有没有办法？

水先生16:43:40

大青龙汤是你给开的？

患者丈夫16:43:48

对，用大青龙的第二天有汗，感觉好点了。但下午一挂盐水体温就又上来了。
我据证用麻辛石甘汤，无效，老婆想吃大青龙，我觉得发汗峻剂不可再用，所以求助先生。
前日晚上挂了水以后用的大青龙，昨晚挂了水以后，用的麻杏石甘汤。

老婆相信西医。

水先生16:50:18

用大青龙汤，病情有改善，为什么又继续去吊水？

患者丈夫16:51:08

医生开了2天盐水，老婆对中药半信半疑，所以又去挂水。
昨天下午情况好的时候，体温37.8，挂了水马上升到39.4。

水先生16:51:41

现在又去挂水？那还开什么中药？
我这里不信中医的人不治。

患者丈夫16:53:30

我刚刚打电话让家人去接她回来了。
挂水治不好的，请先生帮忙治治。

水先生16:53:49

接回来后，再联系。

患者丈夫20:24:20

先生在吗？

水先生20:24:30

在。

患者丈夫20:25:42

问诊单填好了，请先生看看。

水先生20:27:27

现在恶寒？

患者丈夫20:27:56

她是体温上去了，感觉冷。38度以下，不恶寒。

水先生20:28:10

还是无汗？

患者丈夫20:28:50

汗这个不好说，体温上到40度了，用了退热剂，出了一身大汗。
一般情况下，她是没汗的。她出汗，一次因为大青龙，一次因为麻杏石甘汤，一次因为退热剂。

水先生20:31:38

口渴？

患者丈夫20:31:42

目前体温40.1度，热水袋捂上去，感觉一阵阵冷。
对，是口渴。
咳嗽晚上比白天重，咳嗽比较剧烈。

水先生20:34:03

马上用下方：
处方一：大青龙加附子汤

400毫升水煎煮，开后，小火15分。

患者丈夫20:39:52

好的，我马上去煎。

水先生20:40:27

你妻子要是再乱吊水，恐怕有危险了。

患者丈夫22:02:29

先生，药一剂全部吃完。
说一吃下去，身体就暖和了。
现在有点汗了。
第二剂要煎吗？

日期: 2013-12-26

水先生8:20:01

在？

患者丈夫9:02:28

先生好！昨晚的药很灵，一下去身体就热了。咳嗽有好转，早上体温38。5，现在是38度。

水先生9:04:33

你老婆要是再去吊水，要有生命危险了。

患者丈夫9:05:05

没让她去吊了，昨天把她接回来了。
今天丈母娘还催着去吊水，我夫人也坚持不挂水了。

经方真是神奇啊！

药吃了以后，身上很热，昨晚她把身上的毛衣都脱掉了。

原来盖了2床被子，后来说盖1床被子正好！

水先生9:06:46

那些无知的人就总往医院跑。

患者丈夫9:07:04

是啊，挂水耗元阳。

水先生9:07:35

处方二：麻黄杏仁甘草石膏汤加附子

1剂。

患者丈夫9:07:40

该怎么用药呢？

水先生9:07:52

400毫升水煎煮，分2次热服完，必须热服。

患者丈夫9:10:07

好的。
上午喝一次，下午喝一次？

水先生9:10:54

嗯。

患者丈夫9:11:37

谢谢先生，服药后向您反馈。
先生，400毫升水煎，也是煮开后，小火15分钟，煎好的药，分2次热服完吗？

水先生9:20:21

对，必须热服。

患者丈夫9:20:55

嗯，好的，马上去煎。

患者丈夫10:22:30

先生，体温已经降到正常了，药继续吃吗？

水先生10:23:01

咳嗽好了吗？

患者丈夫10:23:37

没有，咳嗽还是厉害的，但比昨天好点。

水先生10:23:57

大便的情况呢？

患者丈夫10:25:33

昨天到今天没有大便，小便正常，舌苔黄，厚。

水先生10:26:29

上午的方子不变。

患者丈夫10:26:40

好的，谢谢先生。

患者丈夫14:01:28

先生好！
上午药吃完后，体温有短暂升高，现在好了，耳温计测量，左耳37.7，右耳37.4。
她病变在左肺和中部，温度是左边高点。
现在不渴，感觉好多了，只是还是咳的厉害。
下午的是继续吃上午的药，还是要换方？

水先生14:57:07

服用完我规定的剂量了吗？

患者丈夫15:45:29

下午还有一半未服。
您上午说上午用药不变。下午的一半还吃吗？

水先生15:45:44

吃完。

患者丈夫15:45:53

好的。

患者丈夫19:35:25

先生，下午的药3点吃完的。现在体温37.5度，夫人感觉好多了。
咳嗽有改善，但还是咳的挺厉害。
原来干咳，现在咳出来有点痰了，颜色是白的，后续如何治疗？

水先生19:35:58

明天再说。

患者丈夫19:36:10

好的，谢谢先生。
好的，那我就让她多喝水，多休息。

好的，那就让她注意休息。

日期: 2013-12-27

水先生8:03:52

早上好，在不在？

患者丈夫10:36:48

在了，昨夜我自己有点发烧，睡下去到现在才醒，不好意思，先生。
她背部酸痛，舌苔黄腻有改善。

水先生10:42:10

那现在哪里不舒服？

患者丈夫10:42:38

咳嗽，有点低烧。

水先生10:42:50

其他没有了？

患者丈夫10:42:51

刚刚量了37度5，背部有点酸痛。

水先生10:43:25

现在就是咳嗽，低烧，背部酸痛，其他没有了？

患者丈夫10:43:33

其它都还好。
对。
她比原来活跃多了。
先生的方真是管用。

水先生10:44:19

桔梗5，炙甘草10。1剂，煎煮好后，分2次热服完。
现在还不能上班，不能出门吹风。

患者丈夫10:45:19

好的，也是400毫升水，煎开后15分钟？

水先生10:45:26

是。

患者丈夫10:45:52

咳嗽比较厉害，昨晚整夜咳，没关系吧？

水先生10:46:19

没。

患者丈夫10:47:45

好的，谢谢先生。我煎药去。
她饮食上没什么禁忌吧？这两天一直给她吃红糖稀饭。

水先生10:52:10

水果，坚果，生冷的，不能吃。

水中火：

患者方一用的是大青龙加附子汤；
方二是麻黄杏仁甘草石膏汤加附子。

患者的治疗情况是：
前日晚上挂青霉素、病毒唑——昨日凌晨2点用大青龙——昨日下午挂青霉素、病毒唑——昨日晚上10点用麻杏石甘汤。

这么冷的天，挂水就是往血管里面灌凉水啊，病情能不加重吗？

截止到我接诊的晚上，患者仍然是发热恶寒明显。
仲景云：病有发热恶寒者，发于阳也。
说明患者太阳病位还有邪气。
同时，患者：咳嗽、高热、高热时头痛，渴，舌苔厚，黄腻，体温38度以上就怕冷。
阳明不降，肺热。在之前的案例中，我就反复强调过。冬天的感冒，表邪入里容易化热。

方一，用大青龙汤加附子汤，加附子防止汗多亡阳。
大青龙汤是我国千百年来专门用来治疗肺炎之类传染病时所使用的最有效处方，但是大家使用的时候，必须抓住，高热，恶寒明显，无汗的表证，和一些肺胃有热的里证。
中医不认什么病毒（禽流感，非典），中医只认“证”。只要患者符合《伤寒论》的“证”，仲景不欺人。

方一：生麻黄6，桂枝2，甘草2（炙），杏仁2（捣碎），生姜3（切），大枣2枚（劈），生石膏16，炮附子3。
方二：生麻黄8，生石膏16，炙甘草4，杏仁3（捣碎），炮附子3。

坛友互动：

hg90n 发表于 2013/12/29 20:18
外寒内热，麻杏石甘汤。

水中火 发表于 2013/12/29 20:54:48

麻黄杏仁石膏甘草汤主要是治肺热的，治不了太阳表邪明显的发热恶寒。

悟道发表于 2013/12/29 21:07:50

恩，先生在以前的医案中说过高烧咳嗽优先考虑大青龙汤，这一句话让我印象深刻，口渴我犹豫了一下，因为怕是伤了津液导致的口渴，所以我想请教先生的问题是临床上伤津口渴和里热口渴区别在哪里？

sunjingxin1955发表于 2013/12/30 07:09:44

冒昧试代老师回答一下。这也是我曾想问的问题。但回头梳理一下患者的病状，口渴、舌苔黄腻，辩证就在这两个症状上。

如果津液已匮乏，口和舌面应该是渴而干燥，起码是舌苔不润；而该患则是口渴而苔黄腻，腻即意味着过于润，亦即不乏津液，口渴则是热入阳明时，肺胃亟须水液来平衡的反应。在无热的情况下苔腻则是内湿严重的征象。
总之，舌苔的润燥是判断是否伤津液的重要指证。
如有不妥，还请老师指正。

悟道发表于 2013/12/30 16:31:26

谢谢你的回答，有道理。
再从新回头看了一遍医案，认为老师出的二诊方子比较合适，因为此例阳明病的指证不明显，此其一；其二是麻杏甘石汤作为大青龙汤的收尾方比较合适。

我比较佩服老师麻杏甘石汤加附子的用法，就此例来说个人觉得患者吊水后，加少量附子还是挺合适的，可以巩固少阴阵地，使病不传，而量少于石膏和麻黄又不会喧宾夺主，用法很巧妙，师古而不拘泥于古，受益匪浅。

水中火发表于 2013/12/30 19:20:16

如果是发汗后，演变为五苓散证的口渴，还有小便不利。

jiaojunjie发表于 2013/12/29 21:48:30

请教老师，发汗后，还可以用大青龙汤吗？

水中火 发表于 2013/12/30 19:22

大青龙汤必须具备发热恶寒，无汗。
看患者的具体情况。

canghaijisu发表于 2013/12/30 01:06:19

桂枝汤+附子 会不会更稳妥些？

水中火发表于 2013/12/30 19:25

桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与也。常须 识此，勿令误也 。

sunjingxin1955发表于 2013/12/30 08:03:49

仲景方按1/6折算后：麻黄15克 桂枝5克 炙甘草5克 杏仁3克 生姜9克 大枣2枚 石膏15克。
老师的方子：生麻黄6 桂枝2 甘草2（炙） 杏仁2（捣碎）生姜3（切） 大枣2枚（劈）生石膏16 炮附子3。
对比一下，老师是怎样处方小心了。大约为原方的1/12，再加上附子3克加以保护。
石膏未按十二分之一减量，正是热重的要求，除热而不致大汗伤津 。

水中火 发表于 2013/12/30 19:28

大青龙汤区别于麻黄汤就是生石膏的大量使用。

w215894582发表于 2013/12/30 17:53:03

先生提到了，仲景云：病有发热恶寒者，发于阳也。我想请问先生的是“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这句话怎么理解啊。

先生在《从发烧的六种类型初步认识《伤寒论》以六病立论的依据 http://www.ngotcm.com/forum/thread-107673-1-1.html》这篇文章里提到了六经病都可以发烧，那就是说六经病（三阴跟三阳病）都会发热恶寒，那又如何区别发于阴和发于阳呢？请先生指示，谢谢！

补充：先生在用乌梅丸治疗感冒的几个案例里，病人都有发热跟恶寒。那这种情况是否符合“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”这句话呢？

再问：先生在问诊里问过病人是否口渴.是否是想确认病人内有热吧，所以引起有渴的感觉？谢先生指点。

水中火发表于 2013/12/30 18:53:51

肺热会引起口渴，但是口渴的原因不一定是肺热。
发于阳，肯定是发于太阳。发于阴，这个阴，指的或是少阴，或是厥阴，或者是太阴。因为少阴病，厥阴病，太阴病都会出现无热恶寒。

dengtao610发表于 2013/12/30 08:55:58

两个问题想请教老师：
再看描述 病人确实是有少气懒言等阴症，之前以为是因为好久没睡好才这样未考虑，是不是可以这么想：只要有阴症表现就可以考虑加点附子振兴元阳？
病人前后一直咳嗽的厉害，一开始的时候咳的厉害了会有呕，后来病减轻的时候有白痰，个人觉得挺符合小青龙汤的描述，请教一下老师为什么不考虑小青龙加减？

水中火发表于 2013/12/30 19:14:12

小青龙汤麻黄用三两，余药桂枝干姜等也用三两。而大青龙汤麻黄用六两，一枝独秀，桂枝只用二两。小青龙汤的主要作用治在太阴寒湿上干肺。

道德南华发表于 2013/12/30 21:26:04

“吃中药或退烧药后有汗，手脚汗较多，感觉凉。平时无汗。
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：全身，手脚汗较多。”
请问这种一会出汗，一会又无汗，怎么断定是无汗的呢？

水中火 发表于 2013/12/31 20:45

患者丈夫 20:31:05

一般情况下，她是没汗的。她出汗，一次因为大青龙，一次因为麻杏石甘汤，一次因为退热剂 。

看清楚，患者出汗，是因为吃了退烧药，和能发汗的药。

重振雄风发表于 2013/12/30 22:04:07

桂枝加葛根汤应该可以吧？

爱情氧吧发表于 2014/1/6 12:15

不是桂枝+葛根，而是葛根汤。

水中火发表于 2013/12/31 20:37

桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与也。常须 识此，勿令误也。
不可以 。

dengtao610发表于 2013/12/31 07:13:35

那老师在临床上发烧的温度的高低是否可以做为选小青龙还是大青龙的参考？一般小青龙不会像此案烧这么高？

水中火发表于 2013/12/31 20:37

不能 。

不知醫為不孝发表于 2013/12/31 10:07:14

水師請問，後來開出的桔梗、甘草，為什麼是炙甘草而不是生甘草？

水中火发表于 2013/12/31 20:36

炙甘草止咳效果优于生甘草 。